儿童入园体检表(含填表说明).docVIP

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儿童入园（所）健康检查表

姓名

性别

年龄

出生日期

年月日

既往病史

1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体格检查

体重

kg

评价

身长（高）

cm

评价

皮肤

眼

左

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

咽部

心肺

肝脾

外生殖器

其他

辅助检查

血红蛋白(Hb)

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

其他

检查结果

医生意见

医生签名：检查单位：

体检日期：年月日（检查单位盖章）

填表说明：

基本情况

既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；

过敏史：注明过敏的药物或食物等；

家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。

体格检查

体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P3,P3～P97,P97）填写；

皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；

视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；

耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；

口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；

咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；

肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；

外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；

其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。

辅助检查

血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。

5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。

6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。

7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。