广东省创业孵化示范基地认定申请表模板（2017年版）.pdfVIP

附件

广东省创业孵化示范基地认定申请表

申请单位：（盖章）申请日期：年月日

基地名称

地址、邮编

基地启用时间年月日基地占地面积平方米

基地建筑面积平方米孵化场所面积平方米

///

基地资产总值万元基地资产性质国有集体私有混合

基地资产权属（具体单位）

基地组织机构代码或事业/国有企业/民营企业/

基地机构类型

统一社会信用代码民办非企业法人

基地负责人及职务

联系电话电子邮箱

运营（管理）机构（具体单位）

运营（管理）机构组

运营（管理）机事业/国有企业/民营企业/

织机构代码或统一社

构机构类型非企业法人

会信用代码

运营（管理）机构负

责人及职务

联系电话电子邮箱

1

与场地提供方使用（租用）永久/具体年限

自有/租赁/无偿使用

关系（单选）期限（到期日期）

引入或战略合作

专职服务团队人数人的外部专业服务家

机构

基地特色（主要服务

行业、产业或群体）

可孵化创业实体数量个

入驻率（%）

目前入驻创业实体

个

数量

基地启用以来

基地孵化周期孵化成功迁出

数量（个）

近两年业绩2015年2016年

入驻创业实体孵化成功率

入驻创业团队

业绩情况入驻创

业实体入驻企业

数（个）