医疗机构HIS系统变更备案申请表.doc

医疗机构HIS系统变更备案申请表

医疗机构编码

医疗机构名称

医院等级

原His开发商名称

原开发商软件名称及版本号

新His开发商名称

新开发商软件名称及版本号

完成500条测试

□是□否

医疗机构负责人

联系电话

定点医疗机构公章:

填表日期:年月日

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