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锁骨下颅外椎动脉狭窄的处理中国专家共识

一、流行病学和筛查人群

1锁骨下动脉狭窄的患病率

国外社区老年SS患病率约2%,且随年龄增长而升高,70岁以上人群约占9%。老年人SS

常合并其他动脉疾病,合并冠状动脉、颈动脉、下肢动脉疾病的比例分别高达50%、29%和

27%。老年人SS往往提示合并心脑血管病,对心血管事件和死亡有预测价值。

2颅外椎动脉狭窄的患病率

国外研究表明,在动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者中(3717例,平均年龄60

岁),超声诊断近段VAS50%的患者达7.6%。在老年人群,尤其是患ASCVD的人群中,估计

ECVAS的患病率较高,且与后循环脑卒中相关。

3建议筛查人群

基于SS和VAS患病人群的特征,本共识不推荐在普通人群中开展筛查。依据已有的指

南或者共识推荐,结合临床实践,本共识建议SS/ECVAS的筛查人群如下:

SS/ECVAS筛查人群建议：具备以下任何一条的人群,建议作进一步的专业检查。

(1)有上肢缺血症状,或查体发现左右侧肱/桡动脉搏动明显不对称,或锁骨上窝闻及明

显血管杂音,或两侧肱动脉收缩压差值≥10mmHg;

(2)有后循环缺血相关神经系统症状或体征的患者;

(3)40岁以上ASCVD患者。

二、临床表现和病理生理学机制

锁骨下动脉主要为上肢供血,左侧锁骨下动脉往往直接起源于主动脉弓,右侧往往起源

于无名动脉。椎动脉大部分起源于锁骨下动脉近段,左右二支入颅后汇集到基底动脉,与

Willis环相连并发出大脑后动脉,主要为小脑半球和脑干供血。因此SS主要引起患侧上肢缺

血和(或)后循环缺血的相应症状和体征。由于锁骨下动脉与颈外动脉可形成侧支循环,还

与椎动脉-基底动脉-Willis环连接,故慢性闭塞过程中往往侧支循环代偿较好,发生明显症

状的少见,但急性闭塞和侧支循环代偿不良者往往导致明显症状和严重临床后果。

SS好发于左侧,左右侧患病比例约为3:1,原因可能系左锁骨下动脉开口与主动脉弓血

流方向呈近似直角,血流正面冲击血管壁,容易产生涡流,进而损伤这部分血管。SS因部位

不同所致缺血症状有所差别。狭窄位于椎动脉起源的近心段时,主要表现为上肢缺血和锁骨

下动脉窃血综合征,狭窄部位在椎动脉起源的远心段时主要表现为上肢缺血。上肢缺血主要

表现为与上肢运动相关的跛行症状,一般表现为患肢运动耐力差,运动时加重,休息后缓解;

缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适,严重缺血发生时患肢远段苍白、冰冷、麻木、

无力,晚期可出现静息痛和局部组织坏死。

锁骨下动脉窃血综合征指SS近段狭窄所引起的椎基底动脉缺血的临床症候群。当位于

椎动脉起源近心段的锁骨下动脉出现严重狭窄或者闭塞时,狭窄远段管腔压力显著下降,椎

动脉正向血液停止,由于虹吸作用,后循环的血液通过同侧的椎动脉逆流向锁骨下动脉,导

致后循环供血的小脑或脑干有不同程度缺血,如果后循环供血下降超过了对侧椎动脉和颅

脑Willis环后交通支循环的代偿能力,尤其是当上肢活动增加而要求供血增加时,就会出现

后循环缺血症状,表现为头晕/眩晕、呕吐、头痛、复视、视觉障碍、肢体/头面部麻木或感

觉异常、构音/吞咽障碍、肢体无力或瘫痪、行走不稳或跌倒、短暂意识丧失、Horner综合

征等临床表现。

随着心外科冠状动脉旁路移植术的普及,临床使用起源于锁骨下动脉的左侧内乳动脉

作为桥血管日益增多,在这些患者中SS的患病率大约为5%,如果病变未能在冠状动脉外科手

术前治疗,或者术后发生了锁骨下动脉近段的狭窄,患者可能会发生冠状动脉-锁骨下动脉

窃血,即冠状动脉的血液经内乳动脉桥逆流向锁骨下动脉,导致内乳动脉桥供血区域的心肌

缺血,引发心绞痛甚至心肌梗塞。同样,因腹主动脉远段和(或)髂动脉闭塞行腋股动脉旁路

外科手术的患者也可能由于近段SS导致移植血管血流无法维持而跛行加重。另外肾功能衰

竭患者使用前臂动静脉瘘行血液透析,如果同侧存在严重SS,则通道血流量不足甚至废用。

椎动脉一般起源于锁骨下动脉近中段,约5%的个体左侧椎动脉直接从主动脉弓