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肥城市原民办代课教师教龄补助申请表

乡镇（街道）

姓名 性别 出生年月

户籍 身份证号

类型

户口所在地

联系电话

近期一寸照片

是否取得原民办教师任教证书

离岗后是否被

机关企事业单位录用录用

单位

是□ 否□

是□否□

参加何种养老保险

现详细住址

离岗原因

辞 职□ 辞退□

组织安排□ 开除□

享受金额（元/月）

是否因违反国家政策法规或刑事犯罪被辞退和开除

是□ 人员 2002年12月31日前原民师、代课教师（幼儿教师）□2002年12月31日后在中小学任教的原代课教师□

否□ 类型 取得民师证的原民办教师□

是否按月领取生活补助

审批部门或

是□ 否□

发放部门

享受金额

单位

任教开始时间(年月）

任教截止时间(年月）

发放时间 年 月

任教经历任教工作学

任教年限

校（幼儿园）

（元/月）

身份类别

证明人或时任校长

在职公职证明人信息

姓名 单位及职务 与本人关系 联系电话 证明任教起止时间

个人承诺

年月至年月年月至年月年月至年月

本人所提交的原民办代课教师身份及教龄认定的所有材料均真实可靠，无

虚假行为，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。

申请人（签名）：年 月 日

本人签字（加按手印）： 年 月 日