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破解商业医疗保险的“珍珑〞棋局

我国的医疗保障体系还不完善，从目前的情况看，城镇职工主要依靠社会医疗

保险〔社保〕，属于一种根本医疗保险制度，是由政府制定、用人单位和职工共

同参加的一种社会保险。截至20XX年6月底，全国根本医疗保险参保人数突破

1亿人，到达10094万人。尽管数目不小，但就全国而言，占城镇居民的比率还

不到20%，即使是在2亿多城镇劳动者中，大多数亦未能被覆盖；至于农村居民

〔包含进城务工的农民工〕，大多数处于医疗保障机制缺失状态。

社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖〞的保障，其最高“赔付金额〞

是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大

疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。

商业医疗保险的空间

建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医

疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类

别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目

前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业

务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，20XX年度我国健康险保费

到达亿元，占人身险总保费的%；20XX年健康险保费到达亿元，占人身险总保费

的%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长%，远远高

于同期%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部

成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家根本医疗保险覆盖面缺乏，

保障程度相对不高，为商业保险公司开展健康保险留下了巨大的开展空间。较为

谨慎的预测是，到20XX年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而

较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切说明中国健康险市场充满巨大的潜

力。

商业保险公司的“苦水〞

市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到

保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制

约了业务的顺利开展。

赔付率居高不下

长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收缺乏

赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，

不少公司对大力开展医疗保险的热情不高。

管理难度较大

保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，

透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保

的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。

经营管理方法不先进

在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次

优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。

专业化程度低

一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公

司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，

才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面

都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险

业务的推广。

适合健康险业务的系统缺乏

品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗

保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险

形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业

健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期

护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一

类上，而且都是一年一保的短期产品。

症结所在

健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。

第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管

理。它保障的不是“疾病发生〞，而是“就医事件〞。“就医事件〞是一个完整

的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的

处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理

赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我

国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗效劳提供者构成了健康保险的

四方关系，在这