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护理不良事件的分类和上报流程2024-01-22

目录护理不良事件概述常见护理不良事件类型护理不良事件原因分析护理不良事件上报流程护理不良事件预防措施总结与展望

01护理不良事件概述

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。随着医疗技术的不断发展和人们对医疗服务质量要求的提高，护理不良事件越来越受到关注。它不仅关系到患者的安全和健康，也影响到医院的声誉和医护人员的职业形象。定义与背景

010203保障患者安全通过及时发现和上报护理不良事件，可以迅速采取措施，防止事件进一步恶化，从而保障患者的安全。提高护理质量对护理不良事件进行深入分析，可以找出事件发生的原因和存在的隐患，进而改进护理措施和流程，提高护理质量。促进医院管理护理不良事件的上报和处理是医院管理的重要组成部分。通过对事件的处理和反馈，可以促进医院管理制度的完善和执行力的提高。重要性及意义

其他跌倒患者在住院期间因各种原因导致的跌倒。这类事件可能导致患者受伤或骨折等严重后果。误吸或窒息患者在进食或饮水时发生的误吸或窒息。这类事件可能导致患者呼吸困难、窒息甚至死亡等严重后果。烫伤患者在接受护理服务过程中因各种原因导致的烫伤。这类事件可能导致患者皮肤受损、感染等后果。包括药物使用错误、药物剂量错误等。这类事件可能导致患者病情加重或出现其他不良反应。用药错误走失患者在住院期间未经许可离开医院或病区。这类事件可能导致患者迷路、受伤或延误治疗等后果。包括输液反应、医疗器械使用不当等与患者安全相关的非正常护理意外事件。分类与特点

02常见护理不良事件类型

患者在医疗机构内，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。跌倒患者在医疗机构内，从床上、椅子、轮椅、平车等任何高于地面的运输工具上非预期性地坠落于地面。坠床跌倒/坠床

压疮：也称压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。压疮

给药错误：在药物治疗过程中发生的任何可预防事件，导致患者实际接受的药物与医嘱不符，包括药物选择错误、给药剂量错误、给药途径错误、给药时间错误等。给药错误

管道滑脱：患者在医疗机构内接受各种管道（如气管插管、胃管、尿管、引流管等）治疗时，由于各种原因导致管道非计划性拔出或脱落。管道滑脱

其他类型自杀患者在医疗机构内发生的自我伤害行为，导致身体受伤或死亡。走失患者在医疗机构内，未经过允许或未告知医护人员而离开病区或医院。烫伤患者在医疗机构内接受热水袋、热疗等热疗措施时发生的皮肤或黏膜损伤。暴力事件患者在医疗机构内遭受他人（包括患者、家属、医护人员等）的身体攻击或伤害。医疗器械相关不良事件由于医疗器械的设计、制造、使用等原因导致患者受到伤害的事件。

03护理不良事件原因分析

患者因素010203患者病情复杂，变化快，护士对患者病情掌握不够，评估不足。患者年龄、性别、体质、心理等个体差异，对护理措施的反应不同。患者不配合治疗护理，或者家属、陪护等人员不遵守医院规定。

护士责任心不强，未严格执行护理制度和操作规程。护士业务技术水平低，经验不足或协作能力不强。护士身心状况不佳，如疲劳、紧张、情绪波动等。护士因素

护理人力资源不足，床护比例失调，不能满足患者需求。护理质量监控不力，未及时发现和纠正护理过程中的问题。护理培训不到位，护士对新知识、新技能掌握不够。管理因素

环境因素医院设施陈旧或不完善，如病床无护栏、地面湿滑等。医疗设备故障或使用不当，如输液泵、监护仪等出现问题。院内感染控制不力，导致患者交叉感染等护理不良事件。

04护理不良事件上报流程

护理人员在执行护理操作时，应严格遵守操作规程，密切观察患者病情变化，及时发现潜在的或已经发生的不良事件。一旦发现不良事件，护理人员应立即停止相关操作，确保患者安全，并立即报告给当班护士长和主管医生。报告内容应包括：不良事件发生的时间、地点、涉及人员、简要经过、患者目前状况等。发现与报告

根据评估结果，对不良事件进行分类。一般分为以下几类：护理差错、护理事故、护理投诉、院内感染等。对于重大或复杂的不良事件，应及时上报医院护理部，由护理部组织专家进行进一步评估和处理。护士长接到报告后，应立即组织相关人员对不良事件进行评估，了解事件发生的详细经过、原因及后果。评估与分类

根据不良事件的性质和分类，采取相应的处理措施。如：对于护理差错，应立即纠正并加强相关培训；对于护理事故，应启动应急预案并积极配合相关部门进行调查处理。在处理过程中，护理人员应详细记录不良事件的发生经过、处理措施及结果，确保信息的准确性和完整性。相关记录应妥善保存，作为医院内部质量管理和持续改