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中小学生校园欺凌状况的调查问卷（单张打印版）

为了解中小学生校园欺凌的状况，我们诚邀您参与本次调查问卷。请您认真填写以下问题，我们将对您的个人信息进行保密处理，并只用于统计分析。

个人信息（请如实填写）

1.姓名：________________________

2.年级：________________________

3.性别：（请在括号内选择）

-男（）

-女（）

欺凌经历

4.您是否曾经在校园中经历过欺凌？

-是（）

-否（）

如果您的答案是“否”，请跳至第6题。

5.请简要描述您曾经遭受的欺凌经历（可多选）：

-言语侮辱（）

-身体暴力（）

-社交排斥（）

-网络欺凌（）

-其他（请具体描述）：________________________

欺凌行为

6.您是否曾经参与过对他人的欺凌行为？

-是（）

-否（）

如果您的答案是“否”，请跳至第8题。

7.请简要描述您曾经参与的欺凌行为（可多选）：

-言语侮辱（）

-身体暴力（）

-社交排斥（）

-网络欺凌（）

-其他（请具体描述）：________________________

欺凌影响

8.欺凌对您的生活产生了什么影响？（可多选）

-忧虑和恐惧感（）

-自尊心受损（）

-学习成绩下降（）

-人际关