第十章医疗保险评价.pptVIP

医疗保险评价Evaluationofmedicalinsurance

医疗保险评价的定义是指根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析和评判,从而为医疗保险的运作与管理提供决策依据.

医疗保险评价的目的是医疗保险科学管理的组成部分，是发展和完善医疗保险制度的重要方法和手段。通过对被保险方、医疗服务供方、医疗保险方的分析,综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果社会效益和经济效益，以便总结经验，进一步完善和发展医疗保险和相应的配套政策和方案，保障基本医疗提高人民健康水平。

医疗保险评价的原则明确评价目的原则坚持公平和效率原则评价标准和指标体系的适宜性原则评价工作应确立全局的观点

医疗保险评价的内容包括对医疗保险三方的评价，对医疗保险政策的评价以及对医疗保险社会效益和经济效益的评价。一般涉及公平与效率、成本＆效果、服务质量等有关的评价指标。

具体内容：1、医疗保险目标该医疗保险的性质？要达到什么目的？需要哪些配套改革？

2、方案有效性是否有效？可能产生的结果？可行性如何？可操作性如何？筹资赔付是否合理？运行、管理监督机制如何？

3、对被保险人的影响是否愿意参加？医疗服务的利用如何？就医行为怎样？疾病经济负担？保障水平？是否满意？

4、医疗服务供方的作用对医疗保险的适应性医院和医生的供给行为如何？服务的质量、费用、方便程度如何？参保人对医疗服务的满意度？

5、医疗保险对社会经济的作用在医疗保障体系中的地位和作用？参保人的健康水平和生命质量是否提高对卫生事业发展的影响

6、医疗保险政策和法规是否有利于该医疗保险的实施是否需要调整？

医疗保险评价分类按实施过程：事前评价中间评价事后评价跟踪评价

事前评价医疗保险制度和方案实施前对预计要实施的制度和方案就其相关政策、方案实施的可行性和可能结果进行评价。中间评价医疗保险制度和方案实施过程中进行的评价。是否按原计划进行是否向着预定目标发展。

事后评价医疗保险方案全面实施、按计划完成后，对医疗保险进行的评价。是否达到预期目标，或是否取得预期的结果。跟踪评价医疗保险制度正常运行后，对其发展趋势、产生的长远影响或滞后效应做出评价。

按实施的程序结构评价：医疗保险制度有关结构进行评价。承保项目的结构、被保险人群的年龄别、性别病患结构，保险赔付费用结构、医疗保险组织结构。过程评价：对实施过程中相关方面的评价。医疗保险费用给付程序是否简便、被保险人患病住院时间长短。结果评价：对医疗保险所产生的社会经济和健康影响所做出的评价。

根据评价的范围微观评价指从医疗保险的三方出发，评价三方的关系及各方内部的组织结构运行机制等。宏观评价指从全局角度、整体利益出发，对医疗保险的社会、经济效益进行评价。

按评价的主体自我评价他人评价

医疗保险评价指标医疗保险评价指标的要求有效性确实反映医疗保险的目标、内容和实现程度客观性有明确的内容和定义灵敏性能准确及时的反映事物所发生的变化特异性较强的针对性、专一性

建立医疗保险指标体系的原则全面性可操作性客观性动态性

有关评价指标及测量参保情况保险基金筹集、运作和管理情况医疗服务和质量监督参保人群满意度参保率（%）参保人群年龄构成（%）参保人群单位构成（%）参保人群不同月或年收入构成（%）保险基金筹集指标保险基金运作管理及偿付指标医疗保险补偿人群年龄构成指标医疗保险补偿人群单位构成指标医疗保险补偿人群收入构成指标医疗保险补偿费用的病种构成指标个人帐户资金超支或结余情况指标医疗服务利用和费用指标医院遵守合同情况指标高费用检查转诊评价指标

有关评价指标1、参保情况参保率（%）：参保人数占应参保人数的百分比。参保人群年龄构成：各年龄段参保人数占总参保人数的百分比。参保人群单位构成：不同性质单位的参保人数占总参保人数的百分比。参保人群不同月或年收入构成

2、医疗保险基金筹集、运行情况应筹医疗保险基金、实筹医疗保险基金、筹资率个人账户结余、占个人账户收入的比例统筹基金结余、占统筹基金收入的比例

3、反映参保人员医疗费用的指标参保人员门诊（住院）医疗费用、占总费用比例、人均医疗费用、增长幅度4、反映医疗保险效益指标医疗保险基金当年节余额参保人员两周患病率、就诊率、人均门诊（住院）就诊次数参保人群满意度

周期评估的核心内容和核心指标

三、医疗保险评价方法评价方法专家评价法经济分析法比较分析法因素分析法多元分析方法综合评价法……

（一）专家评价法专家评价法是以专家对所评价事物的学识和丰富经验，以主观判断为基础，通常以分数、指数、序数等作为评价的标值，进行分类和总的评价。它包括专家预测法、头脑风暴法、特尔菲法、主观概率法、同行评议法。基于专家的