纠纷调解协议书范本合集三篇.docxVIP

纠纷调解协议书范本(第一篇)

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范文一

医疗机构名称：**医疗机构法定代理人：*****

调解机构：*****

患者的姓名*****年龄*****性别*****籍贯*****住址**职业*****协议地点：**********

患者*****于*****年**月**日因*****在医方处住院(门诊)**科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则，依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

其次条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：*****(￥**元)

第三条：医方同意于本协议生效后**日内向患方一次性支付本协议其次条规定的款项。

第四条：在医方依照本协议商定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主见权利的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上