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公路涉路施工许可申请书

许可申请事由

申请人基本情况

申请人

证件名称

证件号码

法定代表人

证件名称

证件号码

联系方式

电子邮箱

地址

邮政编码

代理人

职务

身份证号码

联系方式

电子邮箱

许可申请内容

主要理由

申请事项

具体内容

申请事项

地点

申请许可

期限

安全保障

措施

按照交通部《公路养护安全作业规程》规定的安全保障措施

修复、改建公路的措施或者补偿数额

该工程（修建、架设或者埋设的设施）应当符合公路工程技术标准的要求。对占用及损坏的公路路产给予原状恢复或赔（补）偿。

申请材料清单

1.有关部门对项目工程的批复文件，

2．建设单位合法证明、法人代表身份证明、授权委托书、受委托人身份证明；

3.符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案；

4.处置施工险情和意外事故的应急方案。

5.保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告；

申请日期

申请人签名或盖章

注：

1、本申请书由交通行政许可的实施机关负责免费提供；2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。