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大型活动健康监测异常情况个案调查表范本

（有异常症状填写，无异常症状不填写）

一、基本情况

姓名：；性别：；身份证号：；

手机号：；实际住址：；

工作单位（来源地）：。

二、调查内容

1.发病日期：年月日

2.主要症状和体征:发热，最高温度℃；干咳、

乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻、其它疑似症状。

3.是否到医疗机构就诊：就诊未就诊

4.医疗机构名称：就诊时间：年月日

5.医疗机构新冠病毒核酸检测结果：阳性阴性

6.医疗机构检查胸部Ｘ线或CT检查结果：

7.医疗机构诊断结论：

8.疾病转归情况：治疗中好转痊愈

疫情防控联络员签名：年月日