工伤保险参保缴费职工一次性工伤医疗补助金申请审核表范本.pdfVIP

工伤保险参保缴费职工一次性工伤医疗补助金申请审核表

范本

申请工伤职工性

单位姓名别

身份工伤职工档

证号案号

二寸照

事故受伤

认定编号

时间部位

鉴定鉴定

伤残等级

编号时间

用人单位与工伤职工

解除劳动关系日期：年月日

解除或者终止劳动关系时由基金支付的工伤医疗补助金标准：

市上年度职工月平均工资____________元×______个月

一次性工伤

=_____________元。

医疗补助金

应支付补助金（大写____拾____万_____仟_____佰______拾______元

______角______分）；

备注：

终止工伤保险关系书面协议

工伤职工本人已经与用人单位终止劳动关系，领取了由用人单位按规定

标准的一次性伤残就业补助金。经本人和用人单位申请，由工伤保险基金支付一次性工

伤医疗补助金，终止工伤保险关系。工伤职工本人、用人单位、社会保险经办机构三方

签字后生效，之后本次工伤终止，不再享受工伤保险待遇。

工伤职工本人签名用人单位负责人签工伤科签字：中心领导签字：

（指印）：字：（单位公章）

（单位印章）

年月日年月日年月日年月日

申请一次性工伤医疗补助金需提供的材料：

1、单位与工伤职工解除或终止劳动关系相关证明材料复印件一份；

说明2、与单位签订的解除劳动关系协议书复印件一份；

3、网银结算信息资料申报表（一份纸质版）；

注：此表一式三份。用人单位、工伤职工、工伤保险经办机构各留存一份。