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起止时间年
起止时间
年
月
日
年
月
日
年
月
工作单位（全称）
原或现在所在车间
工
种
职业病危害因素名称
平均日接触时间平均每周接触时间作业场所通风设备个人防护用品
同工种发病情况
劳动者姓名： 性别： 出生年月： 年 月 日
统计工种
操作工□
辅助工□
其它□
用人单位：全称：
联系人：
企业规模：
联系电话：
大□
中□小□
机构代码□□□□□-□
□
劳动者职业史及职业卫生情况
日
— 年
月
日
— 年
月
日
— 年
月
日
既往史：上岗前健康状况 曾患疾病（包括职业病）情况
年 月曾患 ， 年 月曾患 。上岗前体检： 有□（需提供体检资料复印件并每页加盖公章）无□（需提供说明资料并盖公章）在岗期间体检：有□（需提供体检资料复印件并每页加盖公章）无□（需提供说明资料并盖公章）离岗时体检： 有□（需提供体检资料复印件并每页加盖公章）无□（需提供说明资料并盖公章）工作场所历年职业病危害因素检测：有□（需提供检测报告复印件并每页加盖单位公章）
无□（需提供说明资料并盖公章）
填写日期： 年 月 日 填表人： 用人单位公章：
备注：此证明书是职业病诊断必须提供资料之一，请用人单位按要求如实认真填写（如劳动者的工作单位、工作岗位或场所有过变动，需经调查核实按实际的工作经历分别填写）。不空项，并加盖单位公章。（发生急性中毒或群体中毒事件的需另外提供详细的劳动者中毒事件经过材料并每页盖章）。
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