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住院医师规范化培训影像诊断报告书写质量评价表

(指导医师/督导专家使用)

影像号

患者姓名

检查部位/项目

检查日期

检查类型

检查技术

住院医师

□住培第一年口住培第二年□住培第三年

报告整体评价

□优秀□良好口基本合格□不合格

主要问题

评价项目

内容要求

满分

得分

一般信息

及报告及

时性(14分)

患者信息(姓名、年龄、性别、科别)

2

住院/门诊号、检查号、就诊卡号、影像号正确

1

检查时间正确，按规定时间完成报告

1

临床主要信息及检查目的

10

检查技术

(9分)

检查部位准确

3

检查类型准确

3

检查技术填写规范

3

影像描述

(34分)

描述全面，条理清楚

10

描述疾病或器官顺序适当

4

病灶部位及累及范围描述准确

4

病灶数目、大小准确测量并规范描述

4

病灶形态、边界及特殊征象描述准确

4

病灶密度/信号/回声/摄取/强化程度准确分度

4

重要阴性征象描述

4

影像诊断

(38分)

回答临床问题

10

定位诊断准确

4

典型病变明确诊断

4

不典型病变给出的可能诊断符合规范

4

肿瘤分期正确

4

疾病诊断遵循规范或指南

4

给临床的建议明确

4

与以前检查比较符合规范、准确

4

文字描述

(5分)

无错别字，数据单位及标点符号使用正确

5

总分

100

一票

否决项

(出现时

请打勾)

1.患者与图像不对应

2.病变定位严重错误

3.器官描述与性别不符

4.报告未包括本次影像检查的所有部位

5.漏诊重要疾病

6.典型病变诊断错误

7.已经切除的器官按器官存在描述

8.与以往的检查报告比较，出现严重错误

评价人：评价日期：年月日