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深圳民生妇科医院手术室护理文书规范应用2024-01-25

CONTENTS手术室护理文书概述术前准备阶段护理文书规范术中执行阶段护理文书规范术后整理阶段护理文书规范护理文书质量管理与改进总结与展望

手术室护理文书概述01

手术室护理文书是记录手术患者从入手术室到出手术室全过程的护理文件，是手术室护理工作的重要组成部分。手术室护理文书是评价手术室护理质量、反映患者病情变化及护理人员工作质量的重要依据，同时也是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。定义与重要性重要性定义

用于核对手术患者身份、手术部位及术式等信息的表格。记录手术过程中使用的各种物品、器械、敷料等的数量及完整性的文件。详细记录手术过程中患者的病情变化、护理措施及效果等信息的文件。手术安全核查表手术清点记录手术护理记录单手术室护理文书种类

护理文书应详细记录手术过程中的重要信息，如患者病情变化、护理措施及效果等，不得遗漏求使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整、无涂改。护理文书应及时完成，准确反映手术过程中的实际情况，不得拖延或提前填写。护理文书的签名应清晰可辨，包括签名者姓名、职务及签名时间等信息。书写规范及时准确内容完整签名清晰规范要求与标准

术前准备阶段护理文书规范02

核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等基本信息，确保准确无误。核对患者手术名称、部位、术式等手术相关信息，与手术通知单一致。记录患者术前生命体征、意识状态、皮肤情况等，为术中及术后观察提供依据。患者信息核对记录

在手术前，对手术所需器械、敷料、缝针等进行详细清点，并记录于护理文书中。清点过程中应注意检查器械的完整性、功能状态及有效期等。清点记录需由两名护士共同核对并签名，确保准确无误。手术器械清点记录

讨论记录需真实、客观，反映医护人员对患者病情的全面评估。讨论结束后，参与讨论的医护人员需在记录上签名，以示对讨论内容的认可。参加术前讨论的医护人员应详细记录讨论内容，包括手术方案、可能出现的风险及应对措施等。术前讨论记录及签名

术中执行阶段护理文书规范03

记录患者基本信息、术前诊断、拟行手术方式、麻醉方式选择及原因、术前访视情况等。详细记录麻醉操作过程，包括麻醉药物使用、剂量、给药途径、麻醉起效时间等。记录患者苏醒时间、疼痛评估、生命体征监测、并发症预防及处理等。麻醉前评估麻醉过程记录麻醉后观察麻醉记录单填写要求

手术过程记录要点手术步骤记录按照时间顺序详细记录手术步骤，包括切口选择、手术野准备、病灶处理、止血方式等。术中用药及输血情况记录术中使用的药物名称、剂量、给药途径及输血原因、输血量等。标本留取及处理记录术中留取的标本名称、数量及处理方式，如送检、保存等。

03与其他科室协作情况记录在手术过程中与其他科室的协作情况，如请会诊、协助抢救等。01术中病情变化及处理记录术中患者出现的异常情况，如生命体征不稳定、出血过多等，以及相应的处理措施和效果。02器械或物品遗留处理记录术中发现的器械或物品遗留情况，包括遗留物品名称、数量、发现时间、处理方式等。特殊情况处理记录

术后整理阶段护理文书规范04

记录手术器械的清洗过程，包括清洗液种类、清洗时间、清洗温度等。详细记录手术器械的消毒方法、消毒时间、消毒温度及消毒剂种类。在清洗消毒后，应对器械进行检查，记录器械的完好情况，如有损坏应及时更换。器械清洗器械消毒器械检查器械清洗消毒记录

将手术过程中产生的废弃物按照医疗废物类别进行分类。废弃物分类废弃物处理废弃物交接记录废弃物的处理方式、处理时间、处理人员等信息。废弃物处理完毕后，应与相关部门进行交接，并记录交接时间、交接人员等信息。030201废弃物处理记录

记录术后随访的时间，包括首次随访时间和后续随访时间。随访时间详细记录术后随访的内容，包括患者恢复情况、并发症情况、用药情况等。随访内容根据随访内容，记录患者的恢复情况，如有异常应及时进行处理并记录处理结果。随访结果术后随访记录

护理文书质量管理与改进05

制定手术室护理文书定期自查与互查制度，明确检查频次、检查内容、检查人员及问题反馈机制。设立专门的护理文书质量监控小组，负责定期开展自查与互查工作，确保制度的有效执行。针对检查中发现的问题，及时进行分析、总结和反馈，提出改进措施，并跟踪整改情况。定期自查与互查制度建立

建立问题反馈机制，鼓励护理人员主动上报护理文书书写中存在的问题和困难。针对反馈的问题，及时组织相关人员进行讨论和分析，找出问题根源，制定针对性的整改措施。落实整改措施，明确责任人和整改时限，确保问题得到有效解决。问题反馈及整改措施落实

持续改进方向和目标设定根据手术室护理文书书写规范和应用实践，不断总结经验教训，持续改进护理文书质量。定期组织护理人员进行护理文书书写培训和学习，提高护理人员的