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中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识
随着生活方式的改变及人口老龄化的加速,2型糖尿病(type2
diabetesmellitus,T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势,并且已经成
为全球性公共卫生问题。2010年中国糖尿病流行病学调查[以糖化血红蛋
白(hemoglobinA1c,HbA1C)≥6.5%作为诊断标准之一]数据显示,中国
成人糖尿病患病率高达11.6%,糖尿病患者人数居全球首位[1]。肥胖和
T2DM关系密切,中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和
18.5%[2];而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹
型肥胖[腰围≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高达45.4%[3]。与白种人相
比,中国人肥胖程度较轻,而体脂分布趋向于腹腔内积聚,更易形成腹型
肥胖[4]。
虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同,但仍然
可在一定程度上反映其高患病率,T2DM合并肥胖的管理形势非常严峻。
因此,我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学
特征及现有的临床证据,制订出本部中国T2DM合并肥胖综合管理专家共
识。
一、T2DM合并肥胖管理的意义
体重增加是T2DM发生的独立危险因素[5]。体重或腰围增加均可加
重胰岛素抵抗,增加T2DM的发生风险,以及血糖控制的难度[6,7,8]。与
单纯肥胖的患者相比,T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。首
先,肥胖患者的胰岛素水平显著增高,而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进
脂肪合成的作用[8]。其次,肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协
同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗,而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生
胰岛素抵抗的主要原因[9]。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改
善心血管疾病的危险因素,超重和肥胖T2DM患者减重3%~5%,即能
产生血糖、HbA1C、血压、三酰甘油(triglyceride,TG)均显著降低等具
有临床意义的健康获益,并且提高生活质量。在一定范围内,减重越多,
获益越大[10]。
肥胖与糖尿病存在的其他代谢异常协同作用可进一步加剧T2DM患者
慢性并发症的发生。肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素,可导致慢性
肾脏病的恶化[11]。减轻体重有利于减少慢性肾脏病患者的蛋白尿,延缓
肾功能衰退进程[12]。T2DM合并肥胖使心脑血管疾病患病风险升高[13]。
因此,针对T2DM合并肥胖患者,在降糖的同时加强体重管理,对于预防
糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。
二、T2DM合并肥胖的诊断标准
目前T2DM的诊断标准与分型参考WHO1999年标准[14];肥胖诊断标
准参考《中国成人肥胖症防治专家共识》[15]和《中国2型糖尿病防治指
南(2013年版)》[16]腹型肥胖的标准。符合两种疾病诊断的患者即可按照
T2DM合并肥胖进行管理。糖尿病和肥胖的诊断标准见表1、表2。
三、T2DM合并肥胖的管理
(三)饮食、运动和心理干预
生活方式干预应当作为所有T2DM合并肥胖治疗的基础性措施并长期坚
持。
1.医学营养治疗:
(1)控制总能量。高于正常体重的T2DM患者,推荐按照25~30
kcal/(kg标准体重·d)计算,再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、
应激状况等调整为个体化能量标准。不推荐长期<800kcal/d的极低能量
膳食。(2)培养营养均衡的膳食习惯,蛋白质摄入量在总能量15%~20%、
脂肪在总能量30%以下、碳水化合物在总能量45%~60%:①碳水化合
物要注重食物品种的选择,不能单纯降低谷类主食量,以避免低血糖或酮
症的发生。推荐增加低升糖指数(glycemicindex,GI)食物的比例。②不
建议超重或肥胖人群长期食用高蛋白质膳食;乳清蛋白有助于促进胰岛素
分泌、改善糖代谢和短期内减轻体重。③应限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸
的摄入量,增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例;膳食中宜增加富含ω-3多
不饱和脂肪酸的植物油;每日胆固醇摄入量不宜超过300mg。④保证丰
富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入,推荐每日膳食纤维摄入量为25~
30g或10~14g/1000kcal[16]。
2.运动治疗:
合理运动可改善胰岛素敏感性、骨骼肌功能、改善代谢紊乱,对改善
生活质量有正反馈作用。(1)
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