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2023年ESH动脉高血压管理指南（第十部分）

18.高血压和DM

18.1.流行病学和风险分类

高血压在T1DM中很常见，在T2DM中则更为常见。T1DM主要

发生在儿童、青少年和通常低于30岁的个体中，其高血压患病率高于非

DM个体或年龄匹配的一般人群。不同的研究中高血压的患病率各不相同，

一老的丹麦大型人群研究报道，T1DM患者中高血压的患病率约为15%

［1298,1299］。对来自16个欧洲国家的3000多例患者进行的一研究，

也发现了类似的比率［1300］。高血压的病因被认为是DM肾病（通常通

过尿蛋白排泄增加来证实），但一些患者（通常具有强烈的高血压家族史）,

可能在没有明显肾脏疾病的情况下出现血压升高［1299］。高血压与其典型

的HMOD和结局并发症相关，需要进行降压治疗。治疗应根据主要针对

T2DM患者收集的大量证据，即治疗的血压阈值（＞140/90mmHg\

血压目标值（＜130/80mmHg）和药物治疗策略，即使用5种主要药物

类别的药物联合，包括RASI［1301］o高血压在T2DM中很常见，在疾病

持续几年后，大多数DM人群都会出现高血压。

据估计，由于世界人口的逐渐老龄化和现代生活方式的不利影响，这

种联系在未来还会增长。T2DM的患病率在高收入国家急剧上升，在低收

入国家更为明显［37］。然而，T2DM与高血压之间的关联也归因于共同的

因果联系和双向交互影响，例如胰岛素对SNS的刺激作用，以及交感神

经激活，导致胰岛素抵抗和血清胰岛素水平增加［1302,1303］,这可以解

释为什么有报道，人群中T2DM的患病率与血压值之间存在定量关系

［1304］。人们还认识到，在DM中，高血压通常表现出与非DM高血压

患者不同的特征。最常见的特征是SBP升幅更高、脉压更宽、血压变异性

更大、非勺型模式、盐敏感性、高钾血症和直立性低血压的趋势，特别是

随着DM病程的延长。此外，在T2DM患者中，MH的患病率远高于一

般人群［1306］。最后，T2DM与较高的难治性高血压发生率相关，并被认

为是难以实现血压控制的最重要因素之一［538］。无论是否合并HMOD.

CVD或CKD,高血压患者中DM的存在〃本身对CV风险具有重要影

响。只有控制良好、病程短（少于10年Z没有HMOD证据且没有其

他CV危险因素的DM患者，才被归类为中度风险［33］。否则，DM患

者被认为具有CV高风险，甚至在已确诊CVD或晚期CKD的情况下,

处于极高风险。因此，有DM的高血压患者，是立即开始降压药物治疗

和生活方式干预的候选者。

18.2降低血压的好处

压倒性的证据支持高血压和T2DM患者降低血压的获益，以降低大血

管事件和死亡率，并预防微血管并发症，如肾病和视网膜病变［130-1309］。

然而，降压治疗对所有DM相关微血管并发症的保护作用尚不清楚，例

如降压对DM相关自主神经功能障碍的潜在保护作用。推荐的降低血压

的生活方式干预措施（参见第7节），对于T2DM患者非常重要，特别

强调针对超重和肥胖的干预措施，以改善血糖和代谢异常状况。当SBP＞

140mmHg或DBP＞90mmHg时应开始药物治疗，如果耐受良好,

可达到v130/80mmHg的目标，与较高血压值相比，该目标可提供增量

保护，特别是针对RCT荟萃分析中的卒中［1308,1309］。ACCORD试验

也支持SBP目标＜130mmHg,该试验发现，在T2DM患者中，与治疗

中SBP值在130和139mmHg之间相比，治疗中SBP值约为122

mmHg与卒中风险明显降低相关［1310］。在ACCORD中，SBP的强化

降低并没有伴随着CV事件和全因死亡率复合终点的降低，但后来人们认

识到这一发现可能是，由于试验析因设计的混杂效应所致［1310］。当考虑

至衅随的强化血糖降低的不利影响时，强化降压的获益可扩展到CV复合

终点［1142］。

尽管最近的研究主张SBP目标＜120mmHg［1310,1311］,但其他观

察结果并不支持这些最低的血压目标［466,559,1308,1312］。本指南推荐

T2DM患者进行降压治疗使SBP达到＜130mmHg但不＜120mmHg。

该推荐延伸至DBP＜80mmHg，但不低于70mmHg［13