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2型糖尿病患者的骨折风险与应对策略（完整版）

当前，2型糖尿病在世界范围内呈流行趋势，我国情况同样不容乐观。

我国糖尿病的患病率高达11%左右，大陆糖尿病患者总人数估计为

1.298亿（男性7040万，女性5940万）。2型糖尿病可造成多种

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并发症，例如：糖尿病大血管病变、视网膜病变、肾脏病变、神经病

变，带来巨大的疾病负担。

2型糖尿病患者的骨折风险同样不容忽视，2型糖尿病患者严重椎体

骨折与全因死亡率有关。糖尿病患者可以在相对于非糖尿病人群较高

的骨密度下发生骨折，而且现有的骨密度测量方法，如双能X线会低

估2型糖尿病患者的骨折风险，此外各种降糖治疗也可能对骨代谢产

生影响2。所以，“如何管理2型糖尿病患者的骨折风险”就成了一个棘

手的问题。

2型糖尿病的代谢特点以及对骨骼的影响

糖尿病是骨质疏松性骨折的等危症。骨强度下降、骨质量受损是2型

糖尿病患者高骨折风险的内在因素。

2型糖尿病的非酶促糖基化反应被认为是造成骨质量下降的原因之

一。高血糖导致有机骨基质中糖基化终末产物（AGE）积聚，成骨细

胞上存在AGE受体（RAGE），而2型糖尿病患者皮质骨中的AGE

水平较高。AGE的积聚会使骨基质中的Ⅰ型胶原变硬，骨强度下降，

骨脆性增加，并能促进成骨细胞凋亡2。

除骨胶原的非酶促糖基化反应外，造成糖尿病骨脆性增加的原因是多

方面的，涉及糖尿病病程、胰岛素抵抗、骨髓脂肪堆积以及较低的骨

转换水平等。而且较大的空腹血糖波动、缺乏维生素D所引起的继发

性甲状旁腺功能亢进症等都是造成糖尿病患者骨折风险升高的内因2。

有研究发现2型糖尿病患者由糖代谢紊乱引起钙、磷丢失增多，吸收

障碍，以及膳食中钙摄入不足，可引发代谢性骨病3。

造成2型糖尿病患者骨折的主要外因是患者更容易跌倒。低血糖、夜

尿增加、视力下降(视网膜病变或白内障)、平衡功能减退(神经病变、

足部溃疡、截肢)、直立性低血压和反应减退等都与糖尿病患者的跌倒

及其所引起的骨折有关2。

糖尿病治疗药物对糖尿病患者骨代谢的影响

1.噻唑烷二酮（TZD）

研究发现服用TZD类药物后，骨折发生率升高。这种情况主要见于罗

格列酮，也见于吡格列酮。然而，最新的一项系统综述和Meta分析

没有发现吡格列酮增加糖尿病患者的骨折风险2。

2.二甲双胍

有研究发现在校正既往骨折史等因素后，二甲双胍可使任何部位的骨

折风险降低19%。但最近一项研究未发现二甲双胍治疗有提高2型

2

糖尿病患者骨密度的作用2。

3.胰升糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

对糖尿病患者使用利拉鲁肽和艾塞那肽后骨折发生率的Meta分析显

示，前者的骨折风险更低，而后者至少不增加骨折风险2。最近一项

Meta分析显示，与其他抗糖尿病药物相比，2型糖尿病患者应用

GLP-1受体激动剂治疗，尤其是艾塞那肽治疗后的骨折风险明显下降

2。

4.二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂

一项来自韩国的全国观察性研究分析了20多万例50岁以上糖尿病患

者的降糖药物治疗情况。结果显示，DPP-4抑制剂与二甲双胍联合治

疗的骨折风险低于磺脲类与二甲双胍联合治疗2。总体而言，此类药

物对骨折的影响偏向于中性2。

5.钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

SGLT-2抑制剂通过促进尿糖排泄、降低体重等多重作用，起到降低

血糖的疗效。然而SGLT-2抑制剂会增加肾小管对磷的重吸收，从而

可能影响到钙磷代谢，使血磷升高，刺激PTH分泌，造成骨吸收增强

2。因此，此类药物对骨骼的影响引起了人们的高度关注。

国际多中心的RCT研究没有发现达格列净对2型糖尿病患者骨形成、

骨吸收指标和骨密度有影响。在对恩格列净Ⅰ～Ⅲ期临床试验的分析

中，骨折不良事件的发生比例在恩格列净组与安慰剂组和格列美脲组

之间相当，即恩格列净并不增加骨折风险2。一项巢式对照病例研究

显示，与DPP-4抑制