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免疫检查点抑制剂相关心肌炎影像学研究进展

【摘要】免疫检查点抑制剂(ICIs)是肿瘤治疗的重要进展，但ICIs的应用

会导致免疫相关不良反应，其中ICIs相关心肌炎(ICI-MC)是严重的不良反应，

其早期检出和合理干预可改善患者预后，影像学方法在ICI-MC的检出和监测方

面具有重要作用。本文就ICI-MC的发生机制、临床特点、影像学表现及研究进

展等作一综述。

【关键词】心肌炎；免疫检查点抑制剂；心磁共振；超声心动图

免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICIs)是近年来肿

瘤治疗的重要进展，作为一种新型免疫治疗手段，其主要机制是通过抗体抑制免

疫检查点的活性，恢复并提高效应T淋巴细胞特异性识别和杀伤肿瘤细胞的能力,

从而增强全身抗肿瘤免疫应答系统的反应。ICIs包括两大类，分别是细胞毒性T

淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxicTlymphocyteassociatedantigen-4,CT

L-4)抑制剂和程序性细胞死亡蛋白1(programmedcelldeathprotein-1,

PD-1)及配体(programmedcelldeathligand-1,PD-LI)抑制剂[1]。

ICIs目前广泛应用于癌症的早期和联合治疗，是癌症的主要治疗手段之一

[2-3]o然而ICIs的应用会导致免疫相关不良反应(immune-relatedadve

rseevents,irEs),累及多个系统和器[4-5],其中心血管毒性是严重

的irEs,可导致心肌炎、心肌病、心包炎、心律失常、心力衰竭、冠心病等[6],

尤其是ICIs相关心肌炎(ICI-associatedmyocarditis,ICI-MC)因其高病

死率而备受关注[7-11],ICI-MC的早期诊断和及时干预对减少患者死亡率

和改善远期预后至关重要。

由于难以获取患者的心肌组织和提取血液中的免疫细胞，且临床表现异质性

大，ICI-MC的诊断较困难[4]。心损伤的早期检出和合理干预可改善患者

预后，检测亚临床心异常对肿瘤治疗方案的决策、保护心药物的使用以及心

监测的加强均具有重要意义，影像学方法在ICI-MC的检出和监测方面具有重

要作用。因此，笔者就ICI-MC的发生机制、临床特点、影像学表现及研究进展

等作一综述。

一、ICI-MC的发生机制

ICI-MC的发病机制尚不清楚。ICI-MC患者的心肌、心传导系统、骨骼

肌和肿瘤组织存在大量活化、克隆增生的CD4+、CD8+T细胞浸润[9],这提示

T细胞介导的细胞免疫反应可能是ICIs造成心毒性的机制之一。最近一项研

究显示ICI-MC模型小鼠心中存在大量高度激活的、克隆扩增的CD8+T细胞，

且CD8+T细胞的耗竭可显著提高小鼠存活率。此外，a-肌球蛋白可能是引发I

CI-MC的重要自身抗原。该研究表明ICI-MC是由抗原驱动的、CD8+T细胞介导

的毒性反应，并强调了CD8+T细胞在疾病发展中的必要性[12]。心肌和肿瘤中

的淋巴细胞表现出T细胞受体克隆性，这表明心和肿瘤可能具有共同的抗原，

被相同的T细胞克隆所识别[1]。

二、ICI-MC的临床特点

ICI-MC的发病率在0.27%".14%[13],我国的一项单中心回顾性研究显

示ICI-MC的发病率为1.06%[14]o在ICIs治疗过程中，心肌炎发生时间较

早，66%的ICI-MC患者在ICIs用药一次后即发生心肌炎[11]o已有文献报道

的中位发病时间及发病时间范围分别是用药后34d(21、75d)[11]、51d(23~

120d)[15]及65d(2~454d)[16]o联合用药是ICI-MC的危险因素，例如

伊匹木单抗和纳武利尤单抗两药联用后心肌炎的发病率(0.27%)远高于单独使

用纳武利尤单抗(0.06%)［9］。此外，ICI-MC可能的危险因素还有高龄、既

往心毒性药物用药史、胸部放疗史、自身免疫性疾病、高血压、冠状动脉疾病、

心力衰竭史、糖尿病以及肿瘤细胞对心抗原的表达等［13,17］oICI-MC的

预后差，其病死率高达35%^50%［18］o严重