湖南乙类大型医用设备方案.docx

附件1

湖南省乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

法人代表设备名称

法

人

代

表

设

备

名

称

主

申

管

请

部

日

门

期

年

月

日

湖

南

省

卫

生

厅 编

制

2009 年12 月

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-

填 表 说 明

本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有关栏目并报湖南省卫生厅。

表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)，须提供复印件，不含院外、外聘专家。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不

填。

本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门和省卫生厅各存一份。

申请设备基本信息中文设备全称英文规格型号

申请设备基本信息

中文

设备全称

英文

规格型号

主要辅助设备名

称及数量

①完全财政拨款②部分财政拨款（财政拨款比例

％）

资金来源

③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠

⑤国外贷款

⑥租赁

⑦合作经营

⑧其他

拟配置地址

填表人

联系电话

联系人

联系电话

医疗机构基本信息

1.

1.医疗机构等级：

2. 所有制形式：全民（）集体（）民营（）外资（）

3. 医疗机构类别：综合（ ）专科（ ）

4. 医疗机构性质：营利性（ ）非营利性（ ）

万人次

例

14.现有同类设备

台，配置许可证号码

15.医院周围2公里内二级以上医疗机构同类设备配置情况：

5.卫生技术人员数：

人

6.年业务收入

万元

7.

年预算拨款

万元

8.核定床位

张

9.

实际开放床位

张

10.床位使用率

%

11.

年门急诊量：

12.年出院人数：

人次

13.

年手术人次数：

表2-1 可行性研究报告（第一部分：基本情况分析）

申请配置的必要性和依据

医疗机构基本情况分析：（包括医疗机构的地理位置、经营和财务状况、学科建设规划等）

当地医疗服务需求分析：（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求等）

拟配置科室学科和队伍建设情况：

表2-2 可行性研究报告（第二部分：设备的用途和作用）

设备的主要用途和技术发展前景

设备的主要用途和技术发展前景

设备的主要用途：

技术的先进性分析：

技术的可靠性分析：

技术的质量安全性分析：

设备在临床、科研中的作用

设备在临床中的作用：

设备在临床中的作用：

设备在科研中的作用：

表2-3 可行性研究报告（第三部分：设备的使用情况分析）

申请设备预期使用情况分析（新配置设备填写）

现有设备情况（更新设备填写，新配置不填）

设备配置许可证号：

设备型号：

设备生产厂家：

设备价格：

万元

设备资金来源：

设备配置日期：

年

月

收费标准

年经济收入

元/次

万元/年

年维修，消耗费用估计 万元/年

年检查治疗人次： 人次/年

每年开机天数： 天/年

每年故障停机天数： 天/年

对拟更新设备的处理方式：

表2-4 可行性研究报告（第四部分：项目投资与效益分析）

项目投资分析

项目投资分析

项目总投资数额、资金来源、筹资方式及各部分比例：

效益分析

1.

1. 使用年限

年

2. 每周使用

小时；

人次；

样品数

3. 收费标准

元/次

4. 年经济收入

万元

年维修，消耗费用估计

计划启用日期：

年

万元

月

表3

申请增配乙类大型医用设备相关情况（首次配置不填）

申请增配X线电子计算机断层扫描装置（CT）:

年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次

年手术人次数： 例 原 台CT年检查量： 例单机每日使用量： 例 检查阳性率 %

申请增配医用磁共振成像设备（MRI）：

年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次

年手术人次数： 例 原 台MRI年检查量： 例单机每日使用量： 例 检查阳性率 %

申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）：

年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次年手术人次数： 例

原 台DSA年业务量： 例 单机每日使用量： 例

申请增配医用电子直线加速器（LA）：

年门急诊量： 万人次 年出院人数： 人次年手术人次数： 例

原 台LA年治疗病人数量： 例

申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪（SPECT）：

年门急诊量： 万人次 年出院人数