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多发伤的急诊急救

近年来，随着我国经济的迅速发展，因交通、建筑、意外伤害等原因引起的多发伤病人逐年增加，已成为40岁以下青壮年死亡的首位原因。因此，如何及时、有效救治多发伤，对降低多发伤病死率、减少社会矛盾等，具有重要意义。

一、多发伤(multipleinjuries)的定义

多发伤的定义为同一伤因致人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的严重损伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重的创伤。1994年全国首届多发伤学术会议上，学者们建议多发伤命名如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，严重程度根据其ISS分值而定，ISS大于16分为严重多发伤。多发伤的特点是多发、伤重、并发症多、死亡率高。

二、需与多发伤鉴别的几个概念

多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤。如腹部肝脾损伤，小肠多处穿孔，体表多处裂伤等。

复合伤(combinedinjuries)：两种以上杀伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时既有放射线引起的放射伤，也有烧伤以及爆炸时冲击波引起的冲击伤。

联合伤：(unitedinjuries)指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤，如胸腹联合伤（膈肌破裂），眶颅联合伤。

三、伤后死亡高峰及原因

表1多发伤后不同死亡高峰死亡原因分析

死亡高峰

伤后死亡时间

占死亡比例

死因

救治时机

第一高峰

数分钟

50%

脑脊髓损伤、心脏、大血管破裂

来不及救治

第二高峰

6～8小时

30%

脑血肿、血气胸、肝脾破裂

及时抢救可免于死亡——黄金1小时

第三高峰

数天至数周

20

感染、器官功能衰竭

?

?

四、多发伤的病理生理

创伤应急微血管调节的器官差异：皮肤胃肠道血管被动调节，血流量减少，而心脑血管自动调节，维持血流量。

创伤救治的ABCDE法则

五、多发伤的救治思路

虽然多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估病人呼吸道（Airway）是否通畅、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）状况，以及是否有神经功能障碍（Disability），最后，脱去病人所有衣服以充分暴露（Exposure），并用毯子给病人保暖以免体温过低。

医生来到病人身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断病人的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字？”“你哪里痛？”等，如果病人反应良好，发音正常，则可提示该病员呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合病员的症状、生命体征，医生可大致判断病员一般情况及病情危重程度，并作出下一步救治方案。

以下是我院危重伤救治流程图，供参考。

多发伤救治流程图

注：

[1]严重状况：通气障碍：有无舌根后坠堵塞喉头、口腔内有无异物、有无大量分泌物阻塞气道等。此时应托起下颌使舌根上抬、取出异物、吸出分泌物等。

循环障碍：主要为低血容量、心泵衰竭和心搏骤停，若有心搏骤停，则心肺复苏。

未制止的大出血：浅表活动性大出血，可通过钳夹、加压包扎等止血。

[2]VIPC：

V（Ventilation）：保证病人有通畅的气道及保持正常的通气和给氧

I（Infusion）：用输液、输血扩充血容量及功能性细胞外液，以防止休克的发生或恶化

P（Pulsation）：监护脉搏、血压等生命体征

C（Controlbleeding）：紧急控制明显或隐匿性大出血

[3]CRASHPLAN为了防止重要生命体征的漏征和误诊，国外有倡导采用“\o"CRASHPLAN是指C（Circulation，心脏及循环系统）R（Respiration，胸部及呼吸系统）A（Abdomen，腹部脏器）S（Spine，脊柱脊髓）H（Head，颅脑）P（Pelvis，骨盆）L（Limb，四肢）A（Arteries，动脉）N（Nerves，神经）"CRASHPLA