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放疗事故与不良事件案例

放射治疗的质量保证是实施安全治疗的前提基础。放疗是一把双刃剑，在临床中一定要明确其优势和劣势，权衡利弊，如果利远大于弊，即使放疗对身体的产生有限的损伤也是值得的，因为这样可以提高存活率和改善生活质量。但如果疾病已经不适合放疗，或者放疗会导致身体难以承受的损伤，就不要选择放疗了。

勿忘前车之鉴，安全警钟长鸣！

案例1、2022年，在法国上卢瓦尔省（laHaute-Loire）的艾米丽·鲁医院（l'h?pitalémile-Roux），发现一个计算机数据计算错误后导致的医疗事故——134名接受放疗的癌症患者在长达四年的治疗期间接受了过量的辐射。出问题的系统自2018年6月15日起生效，由粒子加速器产生的用以摧毁癌细胞的电离辐射过量。塞德里克·庞顿说，这个系统作为放疗部门现代化的一部分，他们在进行质量检测时发现问题。核安全局表示，医院辐射超标量在1-2%，据称“在可接受的容忍范围内”。辐射过量的原因是：在病人进行放疗之前，为保护健康组织并确定各种电离辐射束的强度和方向，治疗台在进行计算机建模时，在病人头部位置层面的计算上发生了错误。

案例2、2006年发生在法国东部城市埃皮纳尔（Epinal）一次类似的医疗事故，波及到的病人就没这么“幸运”了。当时也是由于一项新软件的计算错误，造成了病人在接受放疗的过程中，接受超过正常辐射值20%的辐射量。这起医疗事故发生在当地的让·莫内（l'h?pitalJean-Monnet）医院，涉及到23名因前列腺癌在该院接受放疗的男子。当时政府承认，有一名病人的死亡直接与这次事故相关，然而据一位知晓一些幕后消息的人士称，这个数字只是一个最低限度的估算结果。

案例3、上世纪80年代中期，美国和加拿大的Therac-25放射治疗仪，发生了多次医疗事故，若干病人治疗后死亡。

1）、1985年6月一名61岁的妇女，到Marietta的Kennestone肿瘤中心接受锁骨部位的10兆电子伏特电子射线照射，治疗中病人感到炙热和疼痛，大声喊叫，医生TimStill无法解释，怀疑与过量辐射有关，并与AECL电话联系。AECL工程师答复称设备没有发生超剂量的可能。随后病人提出诉讼，病人由于遭受严重的烧伤，肩部和手臂被切除，但是诉讼也因为证据不足不能立案。

2）、1985年7月一个40岁女性子宫颈癌患者，在加拿大安大略Hamilton接受Therac-25治疗，治疗剂量为200拉德，治疗过程中机器停机，显示出现‘HTILT’错误。同时控制台显示‘Nodose’（无剂量）和治疗暂停，于是操作人员按键盘恢复继续运行，同样错误再次发生，在发生5次之后，机器进入悬挂状态，进行了重启动的操作。病人当时反应有强烈烧灼感和电击麻刺感。该病人在5个月后死亡。据以后的分析，该病人在治疗过程中实际受到15000拉德的辐射，对人体而言，辐射剂量达到1000拉德就已经是致命的了。

原来技术人员在进行快速操作的时候，往往会发生一些疏漏，比如说明明需要把机器设定到E模式，却一不小心选择了X模式，在发现自己的错误后，技术人员往往会立刻进行修改，让机器返回到E模式，这种切换在键盘上实现起来非常迅速，可能只需要2-3秒的时间，而具体到Therac-25这台机器上，就不是这么简单的情况了，我们之前说过它的模式切换，都是靠着一个圆盘的旋转来实现的，从一个模式跳转到另一个模式时，圆盘需要旋转至少8秒钟，而在这期间如果技术人员，再次进行模式切换的操作的话，圆盘就会卡在半途中停下，然后计算机就会发出54号报错信息，代表着射线强度过低或者过高，此时如果技术人员选择关闭报错信息，继续进行治疗的话，没有经过任何限制和减弱的。

案例4、1996年8月24日，哥斯达黎加SanJose'城SanJuandeDios医院的放疗室更换60Co放射源，因时间单位的设计错误，操作者误将秒定为分钟的1/100，导致将照射剂量低估了1.66倍。直至当年9月27日有114个病人因而受到超剂量的放射治疗。其中一些病人尚未完成治疗方案时，即发生了莫名其妙的超剂量放疗的临床表现，放疗室即终止了这一治疗。

案例5、2015年8月24日，吸烟长达40余年的患者蔡某因“持续咳嗽一个月”到被告某医院就诊，经被告某医院诊断为：右上肺腺癌。至2015年11月被告某医院先后给蔡某进行四周期的化疗，并同步进行了10次放射治疗，然而蔡某病情没有好转反而恶化，出现放射性食管炎，被告某医院暂停对其继续进行化疗。蔡某渐出现气喘、咳嗽等不适症状，2016年1月26日进行支气管镜检查时查出放射性肺炎改变，2016年4月26日，蔡某因气喘、咳嗽等症状严重恶化，急诊到石狮市医院住院，后于2016年4月29日转院到石狮市第二医院。经石狮市第二医院抢救治疗后未改善，蔡某于2016年5月25日因呼吸衰竭死亡。

蔡