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病房抵御多重耐药菌感染与传播的战略战术

在过去的二十年，抗菌药物耐药病原菌已成为全球重大公共卫生问题。2011年WHO提出：“今天不采取行动，明天将无药可用”。近10年来各级医疗机构在耐药菌防控中做了许多工作，取得了一些成效，但耐药菌形势依然严峻。2017年，WHO发布公告：将临床重要耐药菌按危险程度进行分级包括：耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素屎肠球菌。来自内蒙古医科大学附属医院的孟庆兰教授为我们详细讲解了抵御多重耐药菌感染与传播的战略战术。

一、多重耐药菌感染研究背景

（一）相关术语定义

耐药（Resistance）：微生物对临床治疗（常规）使用的关键药物的敏感性减弱、丧失。

多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对可用药物中≥3类（每类中≥1种）不敏感。

广泛耐药（extensivelydrug-resistant，XDR）：对可用药物除了2类或1类之外，其余（每类中≥1种）均不敏感。

全耐药（pandrug-resistant，PDR）：对可用药物均不敏感。

医疗保健相关感染（Healthcare-associatedinfection，HCAI）：患者接受治疗过程中获得的感染，某些人员（主要是医务人员）在医疗环境中获得的感染。

感染控制与预防（Infectioncontrolandprevention，ICP）：防止或终止感染的扩散。广义而言即对感染进行防控，避免发生、加重、体内播散、人际传播并促进治愈的一门学科和实践。涉及生物学尤其是微生物学、诊断、治疗学、行为学、材料学等。

抗微生物药物管理（Antimicrobialstewardship，AMS）：也称抗生素管理（Antibioticstewardship，AS）、抗菌药物管理。是通过管理改善抗微生物药物（抗生素）处方和使用的方式。

（二）多重耐药菌的传播源

生物性传播源：MDRO感染患者及携带者是主要的生物性传播源。医务人员也可能因泛耐药菌定植而成为新传染源，导致一定范围内的暴发流行。

非生物性传播源：被MDRO污染的医疗器械。被MDRO污染的环境表面。

（三）多重耐药菌的传播途径

多重耐药菌的传播途径包括：①接触（包括媒介）传播是MDRO医院内传播最重要的途径；②咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通过飞沫传播；③空调出风口被MDRO污染时可发生空气传播；④其他产飞沫或气溶胶的操作也可导致MDRO传播风险增加如吸痰、气管插管等。

（四）多重耐药菌感染的主要危险因素

多重耐药菌感染的主要危险因素包括：①老年人；②免疫功能低下（包括糖尿病、COPD、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放疗和/或化疗的肿瘤患者）；③接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；近期（90d内）接受３种及以上抗菌药物治疗；既④往多次或长期住院；⑤既往有MDRO定植或感染史。

（五）重耐药菌感染常见的感染类型

医院获得性MDRO感染较为常见，但社区获得的MDRO感染亦不罕见，其他感染类型包括医院获得性肺炎、血流感染(包括导管相关血流感染)、手术部位感染腹腔感染、导尿管相关泌尿道感染、皮肤软组织感染。

（六）多重耐药菌感染的主要危害

多重耐药菌感染的主要危害包括：①MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染者；②感染后住院时间延长；③用于感染诊断、治疗的费用增加；④抗菌药物不良反应的风险增加；⑤成为其他患者获得MDRO的传播源。

（七）多重耐药菌的监测

意义：MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分，通过病例监测可及时发现MDRO感染/定植患者，通过细菌耐药性监测可掌握MDRO现状及变化趋势,发现新的MDRO,评估针对MDRO医院感控措施的效果，通过环境卫生学监测可了解环境MDRO污染状态。

方法(1)日常监测：包括临床标本和环境监测。不建议常规开展环境监测，仅当有证据提示多重耐药菌传播可能与医疗环境污染相关时才进行。(2)主动筛查：培养患者标本，发现多重耐药菌感染和定植者。(3)暴发监测：重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源多重耐药菌及感染情况。

二、多重耐药菌感染防控制度框架

（一）多重耐药菌管理相关政策和行动

2016年原国家卫计委等14部门发布《遏制细菌耐药国家行动计划（2016～2020年）》原国家卫计委发布《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》2016、2017年组织开展“世界提高抗生素认识周”宣传活动，组织编写《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》2017年原国家卫计委发布《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》农业农村部发布《全国遏制动物源性细菌耐药行动计划（2017～2