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病历书写基本规范讲座课件ppt大纲目录contents病历书写概述病历书写基本要求病历书写内容及格式病历书写常见问题及注意事项优秀病历评选标准及方法总结回顾与展望未来发展趋势01病历书写概述病历定义病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历重要性病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病历定义与重要性目的客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化及诊疗经过。意义有利于医疗信息统计、检索、交流等，为科研、教学提供重要资料；有利于医院管理，加强医疗质量监控，提高医疗水平；有利于医疗纠纷的处理，保护患者和医务人员合法权益；有利于培养、考核医师，实现医师队伍的动态管理。病历书写目的和意义客观性原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。一致性原则病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。完整性原则病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写基本原则病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当符合法律、法规、规章和诊疗护理规范的要求，使用医学术语和规范的缩写、简写。病历书写基本原则规范性原则及时性原则02病历书写基本要求准确性要求姓名、性别、年龄、职业等基本信息无误。依据充分，诊断名称规范，主次分明。药物名称、剂量、用法、时间等记录准确。手术名称、时间、步骤、结果等记录准确。病人信息准确诊断准确用药准确手术操作准确症状描述完整体征记录完整检查结果完整诊断依据完整完整性要求01020304包括主诉、现病史、既往史等。全面记录患者阳性体征和阴性体征。各种检查结果详细记录，包括实验室、影像学等。详细列出支持诊断的依据，包括症状、体征、检查结果等。入院记录及时病程记录及时手术记录及时出院记录及时及时性要求患者入院后24小时内完成入院记录。手术后及时完成手术记录，反映手术过程和结果。根据病情变化及时记录病程，反映患者治疗过程。患者出院前完成出院记录，总结治疗过程和效果。字迹清晰，表述准确，无错别字和涂改。书写规范用语规范格式规范签名规范使用医学术语，避免使用口语化表述。按照病历书写规范要求的格式进行书写。医生签名清晰可辨，体现责任意识和法律意识。规范性要求03病历书写内容及格式姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等联系方式：地址、电话号码等入院时间、科别、床号、住院号等可靠程度：患者自述、家属代述、其他01020304患者基本信息记录患者就诊的主要原因及持续时间主诉详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展和治疗经过现病史包括主要症状和伴随症状症状记录阳性体征和重要的阴性体征体征主诉与现病史记录记录患者过去的健康状况和疾病史，包括传染病、外伤、手术、输血、过敏等既往史询问并记录家族成员的健康状况和患病情况，注意遗传性疾病和传染性疾病家族史既往史与家族史记录按照系统顺序进行全面检查，记录阳性体征和重要的阴性体征体格检查根据患者病情选择必要的辅助检查项目，如实验室检验、影像学检查等，并记录检查结果辅助检查体格检查与辅助检查记录诊断与治疗计划记录诊断根据患者的病史、症状、体征和辅助检查结果，综合分析后作出初步诊断治疗计划根据患者病情制定具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，并明确治疗目标和注意事项04病历书写常见问题及注意事项字迹潦草、涂改严重、使用不规范的缩写等。书写不规范遗漏重要信息，如现病史、既往史、家族史等。内容不完整使用模糊性语言，如“大概”、“可能”等。表述不准确诊断依据不足或诊断名称不规范。诊断不合理常见错误类型分析认真询问病史按照病历书写规范要求进行书写，字迹清晰、表述准确。规范书写格式使用医学术语重视签名和日期01020403医生签名和日期要清晰可辨，确保病历的真实性和可追溯性。详细询问患者现病史、既往史、家族史等，确保信息准确无误。使用规范的医学术语，避免使用口语化或不