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领取基本养老保险待遇申请表

填报单位（盖章）： 单位社保编号：

退休类别：□正常退休；□特殊工种提前退休；□非因工伤病提前退休；□因工伤病提前退休；□军队转业干部提前退休；□其他： 。

个人社保

年月至年

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性 别

户籍地址

姓 名

年限出生日期

年限

养老保险累计缴

费月数（含视同

缴费）

年月日

小一寸

彩色照片

证件号码

申请时身份

居住地址

证件种类□身份证□港澳台来往大陆通行证□其它

证件号码

□单位在职（□管理或专业岗位；□生产岗位） □失业

□从未在企业参保，仅以个体工商户雇主、灵活就业人员身份参保的人员

邮编

本人联系

电话

养老保险待遇支付

账户信息

其他联系

人姓名

银行名称 支付账号

其他联系

人电话

起止时间 工作单位

工

作

简

历

工种名称

从

事

特

殊

工

种

情

况

工种性质 劳动条件 起止时间 实际工作 备注

伤病主要伤病

伤病

鉴定 鉴定编号 名称 鉴定等级 鉴定日期

情况

鉴定时所在单位或属失业人员

为保障申请人您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款，仔细核对个人社保信息：

、请核对包括个人信息、《视同缴费年限录入确认表》和《缴费历史明细表》记录在内的个人权益记录，如养老保险视同和实际缴费情况。