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医院病历质量控制与评价

医院病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务办护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳