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****医疗十八项核心制度检查表
检查科室:检查日期:考核月份:检查部门:
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对医疗安全核心制度掌握情况;
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核1-2项。核心制度1项不了解或基本不掌握,每人扣2分,掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。扣完为止。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
3、危急病人先抢救再办有关手续;
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
1、因诊疗、住院流程造成院内外投诉者扣2分
2、接诊患者过程中出现协调困难扣2分
3、无改进成效(运用追踪方法学进行检查以数据体现每季度1次)扣10分。
扣完为止。
3
三级查房制度
20
经治医师查房,工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次;
三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次;
中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
上级医师能及时指导病人的诊疗过程,病历能体现三级医师查房意见。
经治医师查房每日少一次,扣1分,当日无查房,至多扣5分;
主治医师查房少一次,扣2分,记录不及时,至多扣5分;
副主任/主任医师,科主任查房,每少一次扣5分,无记录至多扣5分。
上级医师查房有指导性医嘱下达,但未执行,至多扣5分。
无改进成效(运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次)至多扣5分。
扣完为止。
4
危重患者抢救制度
10分
危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,并能开展工作;
2、有危重病例管理和报告制度;
3、抢救设备齐全,流程合理;
4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;
5、各种记录及时,详细。
6、若急危重患者为非本院诊疗范围内的,应为其转诊提供必要的帮助。
1、查阅科室急救组织,如无扣5分
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在抢救后6小时内完成,时间具体到分钟,主持抢救的人员要审核并签名,医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分;
3、其它不合格,每项扣2分;
4、无改进成效(运用追踪方法学进行检查,科室质量与安全小组定期核查制度落实情况,职能部门及时发现问题并通。运用质量管理方法与工具,对资料与指标进行分析,召开会议,提出改进措施,并有记录;病人得到科学的救治。每季度1次)扣10分。扣完为止。
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度;
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;要求有统一的格式和模板。
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况:无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况,需要相关科室人员参加的,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名、讨论的结论没记入病历),每例扣1分
无改进成效(运用质量管理工具进行检查以数据体现每季度1次)扣10分。扣完为止。
6
死亡病例讨论制度
10分
有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内及时讨论;尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。
3、讨论程序、记录内容符合规范要求,要求有统一的格式和模板。
4、定期对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见。
1、检查科室《死亡病例讨论本》,不符合规定扣1分;
2、死亡病例一周内无讨论,尸检病例在尸检报告出具后一周内无再次讨论每例扣5分;
3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名),每次扣1分。
4、无改进成效(运用质量管理工具进行检查以数据体,定期对全部死亡病例进行汇总分析,并提出持续改进意见,每年最少1次),扣10分。
扣完为止。
7
查对制度
10分
1、工作环节(医疗行为、器械、设施、药品)严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记;病历要有核查表。
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况,未执行或者执行不规范扣10分;
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施(运用质量管理方法与工具,对资料与指标进行分析,召开会议,提出改进措施,并有记录。每季度1次)扣5分;
扣完为止。
8
手术分级管理制度
10分
1、严格实行手术资格准入、分
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