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?医疗知情同意书汇?

北京大学人民医院?医疗知情同意书汇编?

主编：王杉黎晓新

第十九章口腔科

1、拔牙手术知情同意书

2、牙周手术知情同意书

3、口腔正畸知情同意书

4、口腔科治疗知情同意书

5、口腔种植修复治疗知情同意书

第十九章口腔科

1、拔牙手术知情同意书

北京大学人民医院

拔牙手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有，需要在

麻醉下进行拔牙治疗。

治疗目的及预期效果：

手术潜在风险和对策：

医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些

风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，

医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具

体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨

论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，

包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1)牙折断；

2)牙槽骨折断；

3)上颌结节折断；

4)邻牙或对合牙折断或损伤；

5)下颌骨折断；

6)颞下颌关节脱位；

7)牙根进入上颌窦；

8)出血；

9)牙龈损伤；

10)下唇损伤；

11)下颌管损伤；

12)颏神经损伤；

13)舌神经损伤；

14)舌及口底损伤；

15)上颌窦底穿孔；

16)拔牙术后疼痛；

17)拔牙术后感染；

18)干槽症；

19)颞下颌关节炎；

20)张口受限；

21)皮下气肿；

22)手术、药物和麻醉的并发症，可能会出

现延迟愈合和变态反响，以及唇、颏部、

脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持

续的时间不可确定，可能是不可逆的。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖

尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有

吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术

中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，

甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影

响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以

下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应

对措施。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、

此次操作及操作后可能发生的并发症和风

险、可能存在的其它治疗方法并且解答了

我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对

预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织

或标本进行处置，包括病理学检查、细胞

学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名

日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲

属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系