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中国神经外科重症患者感染诊治专家共识主要内容

神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患

者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是

影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。据文献报道，我国各神

经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%［1,2,3,4,5]，主要

类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎（VAP）、中枢神经系

统感染及手术切口感染（SSI）,此外，还包括重症患者患者常见感染，如

尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。北京天坛医院赵

继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂

伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术部位感染发生率为10％～25％；

清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌

技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8％～15％；清洁手术感染率为

2.6％～5％［6］。在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、

金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单

胞菌及肠球菌等［7］。

神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，

选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。2012年中

华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了

《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》，2015年国家卫生与

计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。中国神经外科重症患

者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患

者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新

循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见,供相关

专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本

共识内容不作为法律依据。

一、中枢神经系统感染

（一）流行病学特点

神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发

生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病

死率可高达15%~30％。中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄

色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60％左右

［8］，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。但近年来，革

兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势［9-10］。

（二）危险因素及诊断标准

1.危险因素：（1）手术时间4h［11］。（2）脑脊液漏。（3）高龄。

（4）开放性伤口。（5）近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗［12］。（6）

大剂量糖皮质激素应用。（7）颅内引流管或腰池引流管放置72h［13］。

（8)糖尿病或血糖控制不良。（9）术中大量失血。

2.诊断标准：病原学诊断标准：符合以下1~5项者为病原学确诊标准。临

床诊断标准：符合以下1~4项者为临床诊断标准。排除及鉴别诊断：细菌

性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、

中枢神经系统真菌感染进行鉴别。（1）临床表现［14-15］：①意识及精

神状态改变：患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意

识状态下降。②颅内压增高症状：头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压

增高三联征。③脑膜刺激征：多数患者会出现颈抵抗、克氏征（+）以及

布氏征（+）。④伴发症状：因颅内炎症反应所致的局灶性症状，以及癫

痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分流的患者可有

腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。⑤全身感染症状：患者表现为体

温异常（体温超过38℃或低于36℃）、白细胞增多、心率和呼吸加快

等全身炎症反应的症状和体征。（2）临床影像学：CT或MR可有脑内弥

漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查

可出现典型环形强化占位性病变。MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴

别诊断。（3）血液检查：血常规白细胞高于10×109/L，或中性粒细胞

比例超过80%。（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验［16,17,18］：①

腰椎穿刺：大部分颅内感染患者压力200mmH2O(1mm