出院记录眼科病历模板.doc

出院小结

科别：眼

姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：

入院日期2011-5-14出院日期2011-5-16住院天数2

门诊诊断

1、左眼老年性白内障；2、右眼人工晶体眼；3、双眼高度近视视网膜病变。

入院诊断

1、左眼老年性白内障；2、右眼人工晶体眼；3、双眼高度近视视网膜病变。

出院诊断

1、左眼老年性白内障；2、右眼人工晶体眼；3、双眼高度近视视网膜病变。

入院时

主要症状及体征

因“左眼无痛性视力下降5年余，加重6月。”入院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分；呼吸20次/分；血压130/70㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

右眼视力：0.12（0.2）/0.1左眼视力：指数/10cm（不能矫正）/—双眼外眼未见异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，瞳孔3mm，光反射存在，右眼人工晶体位正，左眼晶状体混浊，=3\*ROMANIII级核，玻璃体混浊，眼底视盘旁弧形斑，视网膜脉络膜萎缩，黄斑区萎缩。眼压：右13.0mmHg左15.0mmHg。眼部B超：左眼后巩膜葡萄肿。

辅助检查

乙肝两对半（2011-05-14兰卫检验）：HBsAg（－）、HBsAb（－）、HBeAg（－）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。

丙型肝炎抗体测定（2011-05-14兰卫检验）：Anti－HCV（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2011-05-14兰卫检验）：RPR（—）。

肝肾功能（2011-05-14兰卫检验）：ALT14U/L，AST15U/L，Cr98umol/L，BUN4.3mmol/L。

凝血四项（2011-05-14兰卫检验）：PT10.4s，TT16.8s，APTT29.2s。

血常规（2011-05-14本院）：WBC7.9×109/L，L28.4％，N64.4％，Hb152g/L，RBC4.83×1012/L，PLT216×109/L。

餐后血糖（2011-05-14本院）：8.0mmol/L。

尿常规（2011-05-14本院）：葡萄糖（－）、潜血（+）、蛋白质（-）、白细胞（－）。

胸片（2011-05-14本院片号24239）：心肺正常。

心电图（2011-05-14本院）：窦性心律；左心室高电压；T波改变。

病程与治疗结果（注明手术名称、手术日期）

手术日期：2011-5-15麻醉方式：表麻

手术名称：左眼白内障超声乳化术＋人工晶体植入术

术中植入英国瑞纳可折叠人工晶体一枚（A＝118.0＋3D）

术前左氧氟沙星眼液点术眼；术后妥布霉素地塞米松眼液、眼膏点术眼，全身抗炎对症治疗。

出院时情况

患者无不适主诉。眼部检查：左眼视力：0.3矫正视力：0.3左眼球结膜轻度充血，角膜切口对合良好，角膜水肿—，Kp（－），房闪（＋），瞳孔圆，光反射（＋），人工晶体位正，眼底黄斑区色素紊乱，中心凹反光消失。

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后

用药及建议

1、局部继续用药：妥布霉素地塞米松眼液点术眼两小时一次，一周后改一天四次；

妥布霉素地塞米松眼膏涂术眼每晚睡前一次。

2、避免揉搓、碰撞术眼，注意用眼卫生及用眼休息；

3、监测眼压，如有不适，我院随访；

4、定期检查眼底；

5、三天内复诊，以后复诊时间门诊告知。

副主任医师：主治医师：住院医师：日期：2011-5-16