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2012年医保研究报告

2012年9月

目录

一、“增量改革”亟待付费机制的重构3

1、过去的5年：医保全面覆盖3

2、覆盖≠保障：“增量改革”只是第一步3

3、付费机制重塑医院行为模式应是必由之路4

二、经验启示：以付费模式引导价格偏好6

1、总额预付：直接抑制医疗支出额，仿制药迅速上量6

（1）加拿大：总额预付促使用药偏好改变，有效控制支出6

2、按病种组付费后，仿制药偏好加速提升9

（1）美国：DRGs推广期仿制药替代加速9

（2）法国：DRGs迅速普及，仿制药占比同期跃升11

3、总额预付之后、DRGs之前：药品支付政策有利于高质量仿制药13

（1）药品支付制度促使医院自主压低采购价13

（2）差别支付政策扶植高品质仿制药15

4、严苛的支付政策或致原研药降价换量18

三、付费机制改革推进节奏：分段推进，分晓初现20

1、总额预付先行，高用药金额品种可能首当其冲20

（1）用药金额越高，总额控制约束力越强21

（2）国内总额控制的预演：上海医保控费十年22

（3）替代原研药的必要条件：定价、推广能力24

2、价格形成机制调整，有望扶持高质量国产药品、耗材26

（1）定价政策配套质量评价，品牌仿制药受扶持26

（2）普通低值耗材打包定价支付，检测试剂等成为成本项27

（3）高值耗材：总额控制及支付标准抑制高价进口耗材28

（4）价格机制变化有望加速流通企业在耗材供应链的整合30

3、最终或从单病种付费向DRGs逐步演进30

四、结论：国产品牌仿制药/耗材的机遇31

五、主要风险32

一、“增量改革”亟待付费机制的重构

1、过去的5年：医保全面覆盖

我们将过去06-11年定义为医保的“增量改革”，这是医保覆盖面

高速扩张、保障力度持续提升的5年。目前，国内的医疗保障体系已

基本完成全覆盖，这可以从两个角度考量：

(1)覆盖人数上基本全覆盖。2010年医保覆盖人数已达到12.6亿，

根据《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》的预计，2015

年能覆盖13.2亿；

(2)医保支付占比已达到较高水平。2011年医保住院报销比例总

体在60-65%，“十二五”期间计划提升到70%以上。

2、覆盖≠保障：“增量改革”只是第一步

我们在医保研究的上篇中分析了，“覆盖”是医保发展的第一阶

段。在这一阶段，医保对保费的应用管理不足。我们从国内过去几年

的用药结构可以看到，“覆盖”并未形成有效率的“保障”：

我们比较了06与11年样本医院用药金额前15品种的格局，06-11

年的医疗支付能力的提升除了保障重大疾病用药，也连带产生了高价

药滥用、辅助药大行其道。

以这前15的品种来看，我们估计其中或高达40%-50%的医保资金

并未有效利用，对应的支付金额在200亿元以上（含患者自付）。

3、付费机制重塑医院行为模式应是必由之路

我们认为产生这种现象的根源在于价格失灵和付费机制未起到

合理引导效果：

由于定价机制的问题，目前医院的财务状况是：药品、耗材和检