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病历书写呼吸与危重症二科王茜病历书写病历的重要性病历各部分内容及注意事项在医疗事故鉴定和法院诉讼中

经常遇到的问题病历的重要性为医疗、科研、教学提供信息资料；为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据反映患者病情；体现医疗机构的专业技术、医疗、护理质量和管理水平处理医疗事故、争议的主要法律证据之一；是保护患者和医务人员合法权益的重要文书；支付医疗费用的重要凭证病历的重要性病历各部分内容及注意事项在医疗事故鉴定和法院诉讼中

经常遇到的问题住院病案首页凡栏目中有“口”，应在“口”内填写适当数字，栏目中无可填内容的，填写“－”。身份证号码、邮政编码、主治医师栏必填。如无药物过敏，统一填写“未发现”；有药物过敏史的（包括皮试阳性），仅填写药名，在既往史或病程记录中详细描述。职业须填写具体的工作类别，如公司职员、码头工人等，不可笼统描述。住院病案首页出院情况：治愈（临床治愈）、好转、未好转、死亡、其他（入院后未进行治疗的自动出院、转院或其他原因离院的、正常分娩等病人）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。损伤、中毒的外部因素：描述应细化，如汽车翻车、匕首刺伤等，不可笼统写车祸、外伤。病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录（阶段小结、抢救记录、危急值处理记录、输血记录、转入、转出记录等）3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录，穿刺记录，知情同意书，病情评估表等普通住院病历1、一般项目2、病史：主诉，现病史，既往史，个人史，月经婚育史，家族史3、查体：常规查体，专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名一般项目住院病历主诉=主要症状+时间病史—主诉病史—现病史内容包括：?起病情况：时间、地点、诱因等；?主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；?伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；?诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；?一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史—现病史注意事项：?现病史的时间应与主诉保持一致；?既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；?时间用倒推法，数字前后应一致；?应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。例：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭病史—现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:?病史过程?有鉴别意义的阴性症状?病后一般情况的改变内容：?既往健康状况?急慢性传染病史?手术史?外伤史?药物过敏及过敏性疾病史?预防接种史?输血献血史病史—既往史?按时间先后顺序记录；?诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态；?诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。病史—个人史内容：?社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；?职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；?习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。病史—月经史末次月经时间（或绝经年龄）病史—婚育史婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。病史—家族史家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等⒊皮肤、淋巴结：⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口查体－常规