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牙科手术知情同意书(模板)

牙科手术知情同意书

简介

本份牙科手术知情同意书用于确保患者在接受牙科手术前，充

分了解手术的风险、过程和可能的后果，并自愿签署同意接受手术

的文件。这有助于患者与医生之间建立明确的沟通，保护患者的权

益和安全。

患者信息

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

医生信息

医生姓名：

职务：

执业资格：

手术信息

手术名称：

手术日期：

手术地点：

麻醉方法：

预计手术时长：

手术内容

请简要描述即将进行的手术内容，包括手术的目的和步骤。

手术风险

牙科手术存在一定的风险和并发症。以下是常见的风险和并发

症，请您仔细阅读，并在了解风险的情况下决定是否继续手术。

1.出血：手术过程中可能会出现大量或持续的出血，可能需要

进一步处理或转至急诊治疗。

2.感染：手术后可能发生感染，可能需要额外的抗生素治疗。

3.牙齿或牙根残留：手术过程中可能残留一部分牙齿或牙根，

可能需要进一步操作或手术。

4.神经损伤：手术可能会损伤周围的神经，导致感觉异常或面

部肌肉功能受损。

5.骨折：手术中可能发生牙槽骨折，可能需要进一步手术修复。

6.过敏反应：可能对麻醉药物、抗生素或其他药物出现过敏反

应。

后续护理和恢复

手术后可能需要一段时间的休息和恢复，具体时间根据手术的

复杂程度而定。

手术后可能会出现一些不适症状，如疼痛、肿胀或局部瘀血，

这些症状通常会在数天内逐渐减轻。

手术后应避免咀嚼硬物和刺激性的食物，保持口腔卫生。

同意声明

我已充分理解并接受了手术的风险，包括可能的并发症和后果。

我已向医生提出了所有问题，并且我的问题已得到满意的回答。我

同意接受上述描述的手术并愿意承担所有风险与责任。我保证提供

的患者信息和签名是真实有效的。

患者签名：

日期：

医生签名：

日期：