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《食品经营许可证》延续申请书

申请者名称（盖章或签字）：

申请日期：年月日

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。

本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。

“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。

在对应分类及备注栏勾选相应的项目。

食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。

如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

附申报资料

资料名称

《食品经营许可证》延续申请书；

《食品经营许可证》正本、副本；

与延续食品经营许可事项有关的其他材料。

《食品经营许可证》延续申请表

原

核

准

内

容

许可证编号

社会信用代码（身份证号码）

经营者名称

住所

贵州省遵义市红花岗区

经营场所

贵州省遵义市红花岗区

仓库地址

贵州省

主体业态

□食品销售经营者

□餐饮服务经营者

□特大型餐馆□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆

□冷饮店□中央厨房□集体用餐配送单位

□单位食堂

□学校食堂□托幼机构食堂□机关企事业单位食堂

□工地食堂□其他食堂

备注：

1.网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址；如开展网络经营，同时具有实体门店：□是，□否；

2.设中央厨房：□有，□无；

3.含集体用餐配送：□是，□否；

4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否；

5.从事批发销售：□是，□否；

6.连锁经营：□是，□否；如连锁经营，请填写：企业总部地址，联系方式。

经营项目

□预包装食品销售

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品销售

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

□特殊食品销售

□保健食品销售

□特殊医学用途配方食品销售

□婴幼儿配方乳粉销售

□其他婴幼儿配方食品销售

□其他类食品销售

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□生食类食品制售

□糕点类食品制售

□自制饮品制售

□其他类食品制售

备注：

申请酒类销售：□是，□否；如销售酒类：□预包装，□散装；

申请散装食品销售，含散装熟食销售：□是，□否；

申请糕点类制售，含裱花糕点制售□是，□否；

申请自制饮品制售，含自酿酒制售：□是，□否。

有效期至

年月日

发证机关

食

品

经

营

者

基

本

信

息

经济性质

□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它

申请副本数（份）

1

职工人数（人）

应体检人数（人）

邮政编码

563000

E-mail

布局流程、设施设备等内容有无变化

□无

□有（另附变化情况说明材料）

延续信息

许可证延续期限

年月

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性别

民族

职务

户籍登记住址

证件类型

证件号

固定电话

移动电话

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明，本单位不存在以下情形：

1．隐瞒有关情况或者提供虚假资料，经食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告未满1年的；

2．以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许