脑出血合并呼吸衰竭护理查房.pptVIP

护理目标病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症第31页,共47页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据1．急性意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。第32页,共47页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）(2)生活护理：营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等保持大便通畅和肢体功能位置第33页,共47页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。第34页,共47页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）2．潜在并发症脑疝评估有无脑疝的先兆表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。配合抢救：输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。第35页,共47页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）3．潜在并发症上消化道出血观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。心理支持:解释、安慰，保持安静，保证休息饮食护理:防止损伤胃粘膜，禁食等用药护理第36页,共47页，2024年2月25日，星期天脑室引流相关护理1．引流管要在头皮上固定好，包扎后在敷料外仍需用胶布绕管两周固定，防止引流管脱出。2．引流瓶应保持适当的高度，颅内压3.92kPa(400mmH2O)者持续引流应保持颅内压在1.96-2.45kPa(200-250mmH2O)，以防止其突然下降过多。3．护士定时观察引流管是否通畅，每日更换床下液体收集瓶，记录24h引流量。如引流管不通或头皮处漏液时，应通知医师。4．脑室持续引流一般为3～7d。停止持续引流前，应将引流瓶液面提高到3.92-4.9kPa(400-500mmH2O)，然后将引流管夹闭，观察24～48h，如病情无变化即可拔除引流管。5．持续引流1周后，仍有颅内压增高，引流管拔除有困难时，可继续引流1-2周。如拔除仍有困难，为了防止引流时间过久引起颅内感染，应考虑行对侧脑室引流或分流手术。第37页,共47页，2024年2月25日，星期天腰大池置管引流术基本原理腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流是专门设计从腰大池引流脑脊液的体液引流系统，它可以安全、有效地将血性或感染性脑脊液引流干净，或术中行腰大池引流脑脊液快速降低颅内压，增加手术野显露，减少脑牵拉伤及术后并发症发生。目前，腰大池穿刺置管持续脑脊液外引流系统在临床使用中已显示出优越的效果。微创、闭式、稳压、脑脊液充分引流是其最大的特点。第38页,共47页，2024年2月25日，星期天术后注意事项A、注意引流量及速度，避免引流过度，防止继发枕大孔疝、颅内出血、低颅压及气颅等，引流量应控制在10-15ml/hr，即每天引流量250-350ml左右为宜。?引流速度控制在2～5滴/min，大约10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置时间为1周左右B、严防颅内感染，应严格注意无菌技术，置管后用无菌膜隔离污染源以减少颅内感染的机会，严格控制置管引引流时间；定期行脑脊液的常规生化检查，一旦达到治疗目的应及时拔管。一般留置时间3-7天，最多不超过14天，否则应行脑室分流术或其他治疗。C、注意病人体位和集液袋高度，绝对卧床，但可左右翻身，变动体位时，暂时夹闭引流管，变动后集液袋高度要随之改变，以避免脑脊液引流急剧增多，引起脑组织可能移位。积极消除引起颅内压急剧变化的因素，如控制病人咳嗽，保持大小便通畅等。第39页,共47页，2024年2月25日，星期天护理评价1．病人意识障碍无加重或意识清楚。2．未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，未发生