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疑难病例讨论

病例介绍

•姓名：杨**•性别：男

•年龄：51岁•出生地：浙江嘉兴

•职业：公务员•入院时间：2016-06-21

•婚姻：已婚•记录时间：2016-06-21

•民族：汉族•病史陈述者：患者及家属

•主诉：15小时前晕厥一次

现病史

•患者15小时前无明显诱因及前驱症状下在家中晚餐后坐位

喝茶时突然出现头晕，起病急，伴视物模糊感，随后意识

不清，呼之不应，家属描述当时患者表情呆滞，随后头颈

部强直转颈，后晕厥意识不清，家属当时起身扶住，发现

患者双眼有上翻，双上肢强直，牙关紧闭，无口吐白沫，

无恶心呕吐，无气急，无肢体抽搐，无大小便失禁。持续

约4-5分钟后患者逐渐意识转清，醒来后伴有冷汗，脸色

苍白，无法回忆当时情况，仍有头晕，伴恶心无呕吐，无

耳鸣，无胸闷胸痛，无心慌气促，无肢体麻木无力，无发

热畏寒，无口齿不清，无声音嘶哑，无吞咽困难等。

现病史

•由家属叫120急救车直接送来本院急诊，急诊查“颅脑CT(

我院急诊2016-06-21）：未见明显异常，肌钙蛋白+心肌

酶谱(我院急诊2016-06-21）：CKMB17IU/L。血常规

+CRP(我院急诊2016-06-21）未见明显异常”。急诊未予

特殊处理，予急诊留观，15小时来患者无晕厥再次发生，

但仍有轻度头晕头痛，余无明显不适，现为进一步诊治，

急诊拟“头晕、晕厥”收治入院。

•患病以来，神志如上所述，精神一般，胃纳可，睡眠一般，

大小便无殊，近期体重无明显变化。

既往史

•平素体质一般。发现“血压升高”病史2年，平时

未服药，自诉血压监测尚可。否认“心脏病、糖

尿病”等重大疾病史。否认其他心脑血管、肺、

肝、肾、内分泌系统等重大疾病史，否认“肝炎、

结核”等传染病史。否认重大外伤、手术史。否

认食物药物过敏史。否认输血史。否认中毒史。

否认近期预防接种史。

个人史、婚育史、家族史

•出生并生长于嘉兴，中专毕业，公务员，工作条

件可。否认长期外地久居史，否认疫水疫源接触

史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，

否认精神创伤史，否认烟酒、药物等不良嗜好，

否认其他不良生活嗜好，否认冶游史。家庭关系

和睦。

•26岁结婚，爱人体健，育有2个女儿，均体健。

•父亲死于肺结核，母亲死于肝硬化。1姐1兄1妹，

均体健，否认二系三代中有类似疾病史、肿瘤性、

传染性、家族遗传倾向疾病史。

体格检查

•T：37℃（耳），P：87次/分，R：20次/分，BP：

126/79mmHg，意识清，精神一般，颈部、锁骨上

窝等处浅表淋巴结未及肿大，颅神经系阴性，脑

膜刺激征阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧

巴氏征阴性，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性。

心浊音界不大，心率87次/分，律齐，肺部听诊无

殊，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查

•入院前2016-06-21本院急诊查：

•颅脑CT：未见明显异常。

•肌钙蛋白+心肌酶谱：CK-MB

17

IU/L。

•血常规+CRP未见明显异常。

初步诊断

•晕厥待查：癫痫？后循环缺血？

治疗计划

•1、神经内科护理常规，一级护理，病重，吸氧，

心电监护，卧床休息，低盐低脂饮食。

•2、进一步查血常规、生化分析、血流变、血肿瘤

标志物、凝血功能、心电图、动态心电图、脑电

图、头颅MR等相关检查以明确病情。

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