脓毒症和感染性休克指南.ppt

去甲肾上腺素(NE)既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭．该结论源于Girbes的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能第31页,共50页，2024年2月25日，星期天去甲肾上腺素(NE)药理作用:强兴奋?受体，弱兴奋?受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：2~20ug/min(upto200)应用指征：SVRI明显降低的感染性休克(暖休克)药物过敏!第32页,共50页，2024年2月25日，星期天NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso NE:0.18ug/kg/minDopa:2.5ug/kg/minGroup NE+Dopa NEaloneFromIntensiveCareMed,1998,24:564第33页,共50页，2024年2月25日，星期天NEvsNE+Dopainsepticpatients NE+DopaNEaloneMAP 89.5 81.2 CI 4.7 3.9* PAWP 12.8 13.2 Uvol(ml/2h) 391 234* Unaex 28.5 15.2* (mmol/2h) FEna(%) 5.2 3.8* Ccr(ml/min) 42.2 39.4 第34页,共50页，2024年2月25日，星期天结论NE+小剂量Dopa动脉压、心输出量明显增加尿量,尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响第35页,共50页，2024年2月25日，星期天正性肌力药治疗推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和心输出量低下；（2）.尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在；不推荐采用心脏指数增加到超常水平的策略。第36页,共50页，2024年2月25日，星期天皮质醇激素的治疗若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d;应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射；在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量第37页,共50页，2024年2月25日，星期天在激素治疗方面，２０１３版ＳＣＣ指南仍建议仅在充分液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定的情况下持续静脉输注２００～３００ｍｇ／ｄ。不过，笔者认为在当代感染性休克激素治疗中一个重要的关键问题始终未能解决，就是激素治疗的时机问题。简单地说在“液体复苏和血管活性药物之后血流动力学仍不稳定”的状态下，患者的内环境已经是或者会是什么样的情况？在这个时候再启用激素会有怎样的效果？也因此，笔者认为激素的用药时机应该提前，而不是等到机体损害已经出现或正在进展为不可逆时使用。近期韩国学者的回顾性研究也证实了笔者的想法，即６ｈ内使用小剂量激素的病死率显著低于之后使用。目前，在澳大利亚和新西兰开展的ＡＤＲＥＮＡＬ研究或将对激素使用的问题提出新的证据。第38页,共50页，2024年2月25日，星期天血制品的使用1.一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在Hb＜70g/L时,才给予红细胞悬液输注，使Hb达70-90g/L；2.对于成人严重脓毒症和感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。第39页,共50页，2024年2月25日，星期天机械通气对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。（1B推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，