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疼痛护理个案

一、病情简介

1.一般情况：

周某，男，48岁，汉族，初中，自费

2.主诉：

胆道探查T管引流术后2月余，腹胀伴发热1天，入院日期2023-

10-15。

3.现病史：

患者2月前因“肝恶性肿瘤、黄疸”于我院行“腹腔镜肝部分切

除术、胆总管切开取石T管引流术、胆囊切除术”，术后好转后携T

管出院，院外患者抬高T管后于1天前出现腹胀，伴发热，37.3℃，

无其他不适，今为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肝恶性肿瘤”收

入我科。

4.既往史：

高血压，口服拜新同治疗；糖尿病，使用胰岛素治疗；乙肝，口

服抗病毒药物；17年前行阑尾切除术；否认其他病史。

5.治疗经过：

于2023年10月31日全麻下行同位异体原位肝移植术，术中出

血约1800ml,手术顺利、术后带胃管、CVC、左肝下、右肝下、温氏孔、

T管、尿管、气管插管转ICU，病情稳定于11月3日转我科继续治疗。

二、疼痛评估

1.全身评估

①术前：患者主诉腹胀，表现为间歇性的加剧1天，常伴有食欲减退，

乏力，巩膜皮肤黄染，发热等症状，影响患者生活和睡眠质量，精神

状态欠佳；患者2月前因肝恶性肿瘤行肝部分切除，肿瘤并未彻底切

除，癌痛有关；患者持续发烧，与炎症感染有关。

②术后：手术后第5天停止使用地佐辛泵后，患者每日偶发间段伤口

疼痛，给予双氯芬酸钠栓1粒塞肛后缓解，持续4天，患者疼痛耐受

性差，手术切口大，伤口愈合差且伤口有积液，影响患者睡眠，患者

精神紧张，期望值高

2.疼痛评估：

通过面对面的交谈和观察，了解患者的疼痛特点、程度、部位、

影响因素等，可以采用疼痛评估工具如VAS（视觉模拟评分法）或NRS

（数值评分法）来准确评估患者的疼痛程度。术前患者疼痛评分4分，

术后疼痛评分5分。

3.疼痛相关因素评估

结合患者病史，与癌症本身、手术创面大、糖尿病血糖控制不佳

所致伤口愈合差，炎症感染刺激有关。

4.ISBAR沟通（按流程将患者的疼痛症状反馈给医生）

Introduction介绍：医生，我是p班值班护士，2床病人，舒某。

Situation现状：肝恶性肿瘤行肝移植术后第6天，患者适才诉伤口疼

痛。

Background背景：病人既往有糖尿病、高血压、乙肝病史。患者于昨

日已停用地佐辛泵，目前未使用其他镇痛药物。患者伤口愈合欠佳，

伤口有积液，今日上午管床医生给予伤口换药，纱布填塞处理。

Assessment评估：现在患者神志清楚，精神欠佳，入睡困难，生命体

征平稳，T:36.4°CP:89次/分R:18次/分BP:147/95mmHg，引流

液颜色性状量正常，伤口疼痛，疼痛评分5分。

Recommendation建议：我认为病人疼痛可能是伤口愈合不佳，伤口

积液，伤口内有纱布填塞挤压伤口刺激引起急性伤口疼痛，已经安慰

病人，您看是否可以给予双氯芬酸钠栓1粒塞肛药物治疗？

三、疼痛治疗及护理方案（重点为药物治疗的种类、剂量、用法、疗

效及副作用，非药物治疗的实施过程，有PCA泵的患者需写剂量、用

法、时间等）

1.药物治疗：

阿片类镇痛药：地佐辛4ml+0.9%Nacl50ml静脉微量以2ml/h泵

入，患者能持续镇痛，副作用出现恶心、头晕、便秘等

非甾体抗炎药：双氯芬酸钠栓，塞肛，能缓解患者疼痛，副作用

消化道不适，消化道出血等。

2.非药物治疗：

如物理止痛（按摩、理疗等）、心理疗法（转移注意力、放松训

练、认知行为疗法等）和中医辅助疗法（针灸、中药等），可以有效缓

解疼痛并提高患者的心理抗压能力。

3.护理方案：

①确定目标：减轻患者的疼痛，提高生活质量。

②通过药物治疗：根据患者的疼痛程度和类型，选择合适的药物进行

镇痛治疗，同时要注意药物的剂量和给药途径，避免不良反应和药物

依赖。

③采用非药物治疗：如物理止痛（按摩、理疗等）、心理疗法（转移注

意力、放松训练、认知行为疗法等）和中医辅助疗法（针灸、中药等），

可以有效缓解疼痛并提高患者的心理抗压能力。

④疼痛评估与干预：定期对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果调

整护理措施，如调整药物剂量和给药时间，改变非药物治疗方式等。

⑤心理支持：与患者建立良好的沟通和信任关系，倾听患者的痛苦和

困惑，提供积极的心理支持和鼓励