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起重机使用工况证明

表1中所有起重机的使用工况如下：

一、 起重机预期用途（可多选）：

口吊运熔融金属 口吊运熔融非金属

口吊运炽热固态金属 □其他（填写吊运物料名称）

二、 起重机使用环境条件：

1.供电电源： V

—

—相（填写电压和相数）

2.环境温度是否超过40°C：

口是

□否

3.潮湿环境：

口是

□否

4.粉尘环境：

口是

□否

三、防爆起重机使用环境条件：

1、爆炸性物质种类： 口爆炸性气体 口爆炸（可燃）性粉尘;

爆炸（可燃）性物质名称（可写多种）：

2、类别、区域、组别划分：类；区；温度组别。

经使用单位确认：表1中所有起重机的型号规格符合使用工况要求。

使用单位承诺：在使用过程中按规操作，起重机作业人员持证上岗，决不超载使用。

使用单位（公章）：

安全管理人员（签章）：

日期：

表1：

起重机品种

规格型号

出厂编号

工作级别

备注

起重机安装基础验收合格证明

经使用单位组织验收，施工单位检查确认，表2中所有起重机的基础和大车轨道达到规定的要求，可以进行起重机安装。

日期： 日期:

试验载荷证明

在

（填写使用单位名称）

安装（改造、大修）的起重机（具体详见表2）,

试验载荷为（填写载荷物料名称）,其重量满足起重机的静载试验、动载试验、额载试验要求。

特此证明。

表3：

起重机品种

规格型号

出厂编号

安装地点

备注

使用单位（公章）：安全管理人员（签章）:

使用单位（公章）：

安全管理人员（签章）:

日期：

检验人员（签章）：

日期：

填写说明：

一、1、起重机使用工况说明由使用单位出具，选择某一项在口中打W，不选项在口中打一。

非防爆起重机，三、防爆起重机使用环境条件”全部划一。

2、爆炸性气体环境用分为：口A、口B和口C三类；可分为0区、1区和2区；温度组别分为T1、T2、T3、