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宝鸡医疗保险异地住院报告备案表.pdf

宝鸡医疗保险异地住院报告备案表.pdf

    宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表

    患者单位（盖章）患者单位（盖章）编号

    医保员姓名联系电话

    患者姓名联系电话

    在职退休离休异地居住就医派驻外地因公出

    患者身份异地住院类型

    居民学生其他差探亲访友其他

    医疗保障卡号身份证号

    入住医院名称

    入院诊断

    入住科室至号床号

    -

    患者或委托人

    入院日期

    报告日期

    单位送达日期

    接收人签字

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