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基本医疗保险转诊转院申报审批表电子版.pdf

基本医疗保险转诊转院申报审批表电子版.pdf

    基本医疗保险转诊转院申报审批表

    保险身份

    类别证号

    个人单位编码

    姓名性别联系电话入院时间出院时间

    编码和名称

    肖强男

    医院拟转入医院医院

    现就医医院名称联系电话联系电话

    等级名称等级

    转院（转诊）理由（病情摘要）：患者因“反复发热伴头痛、恶心4+月”入院，既往有

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