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基本医疗保险转诊转院备案表.pdf

基本医疗保险转诊转院备案表.pdf

    基本医疗保险转诊转院备案表

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    姓名身份证号码

    性别联系电话

    医保险种职工医保居民医保

    疾病诊断

    转出医院

    拟转入医院或地区

    转诊原因

    经治医师签名医保科盖章年月日

    本人承诺在异地就医期间遵守国家、省、市医疗保险相关规定，不弄虚作假，如

    有不实，愿承担相应法律责任。

    承诺人签名：年月日

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    基本医疗保险转诊转院备案表

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