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“特殊使用”级抗菌药物申请单模板.docxVIP

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  • 2024-04-08 发布于河北
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“特殊使用”级抗菌药物申请单模板.docx

    “特殊使用”级抗菌药物申请单模板

    科室：

    姓名

    性别

    年龄

    住院号

    主要诊断

    申请使用药物

    名称

    规格

    用法

    数量

    申请用药理由

    ○预防性用药:

    ○治疗性用药，感染部位：

    ○经验性用药

    ○根据细菌培养结果＋药敏结果，阳性致病菌名称：

    ○专科会诊意见：

    会诊医师：

    日期：年月日

    ○其它：

    申请医师：

    科室主任：

    申请日期：

    药学部审核人：

    发药日期：

    注：

    1.以上各项必须填写完整，不得漏项，否则药学部不予发药；

    2.申请医师必须由医师和科室主任签名；

    3.本医院特殊使用抗菌药物：头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦钠

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