社区获得性肺炎临床实践指南课件.ppt

3.重症CAP患者的诊断标准我国急诊CAP专家诊治共识中重症CAP的判定标准：主要标准至少包括以下标准之一：a.气管插管机械通气；b.感染性休克，须使用血管活性药物。次要标准至少包括以下三项标准：a.呼吸频率≥30次/min；b.PaO2/FiO2250；c.多叶、段性肺炎；d.意识障碍/定向障碍；e.氮质血症(BUN≥7mmol/L)；f.白细胞减少症(WBC≤4×109/L)；g.血小板减少症(PLT≤100×109/L)；h.低体温(中心体温＜36℃)；i.低血压、需积极的液体复苏。*根据重症CAP主要临床特征：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)，建立了一个适用于重症CAP的PIRO评分系统。PIRO重症CAP需入住EICU的标准及相关危险程度*4.器官功能障碍的诊断标准多器官功能障碍综合征评分标准，也称Marshall评分标准。主要通过对6个脏器系统，分别是心血管(循环)、肺(呼吸)、脑(中枢神经)、凝血、肝脏和肾脏进行评价。*Marshall评分标准*四、急诊CAP的诊断内容1.早期识别细菌和病毒感染2.临床诊断3.影像学诊断4.病原学诊断5.实验室诊断*早期识别细菌和病毒感染CRP是一种急性时相反应蛋白，半衰期为19h，由细菌等病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介素6等炎性分子，这些炎性分子刺激肝脏细胞合成CRP。在正常情况下，CRP以微量形式存在于健康人血清中，当病原体感染引发炎症反应或组织发生损伤后，其浓度迅速上升，一般于4~6h即可升高，36~50h达高峰，细菌感染CRP可达40~200mg/L，而病毒性感染CRP大都在10~40mg/L，因此，可将CRP作为鉴别细菌或病毒感染的指标。根据大规模临床验证，可采用CRP40mg/L作为细菌感染的界值，但也有人认为或CRP20mg/L可考虑为细菌感染。若定为CRP20mg/L，敏感性提高，但特异性降低。PCT是一种由116个氨基酸组成的、无激素活性的降钙素(Calcitonin,CT)的前肽物。PCT可作为全身性细菌感染的生物标记物，在非细菌感染时不升高，在局部细菌感染时也不升高15。*治疗篇*一、急诊CAP规范治疗的原则1.早期识别重症CAP2.把握最佳治疗时机3.建立整体治疗观念4.根据病情严重程度，选择合适的治疗场所（PSI、CURB-65)*PSI评分相关内容根据PSI评分选择CAP患者的恰当治疗场所

PSI评分局限性：由于其过分强调年龄及合并症对预后的影响，对年龄的权重大，对实验室检查及影像学检查对预后的影响权重较轻，会导致可能低估某些患者的危险性。并且由于PSI包含指标较多，不利于临床工作中推广。*CURB-65是一种简单可行的CAP病情严重程度的评估标准，能系统着重区分不同患者的死亡风险；主要包括以下5个方面的内容：对人、地点、时间的认知障碍；尿素氮；呼吸频速；血压；年龄。根据CURB-65评分标准选择CAP患者的恰当治疗场所(见图)。CURB-65评分标准局限性：未考虑合并症、实验室及影像学检查及除尿素氮以外其他指标对病情的影响，均可能低估患者的病情。CURB-65评分系统对重症肺炎鉴别的准确性较差，应结合重症肺炎诊断标准来评价CAP患者病情。虽然CURB-65仍存在一些缺陷，但是由于简便、可操作性强，尤其是CURB-65因病情评估更为准确，受到IDSA/ATS2007年新修订的CAP诊治指南和2009年BTS发布的CAP诊治指南较高的评价

*二、急诊CAP的整体治疗方案CAP整体治疗方案是良好预后的重要保证。临床治疗过程中一方面强调对病原体的控制或清除，另一方面也需注意调节患者的免疫状态，器官功能支持，营养支持等。我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》针对不同患者给予明确用药建议，目前常用的抗菌药物包括：β-内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。严重感染时，机体处于一种复杂的免疫紊乱和失衡状态。相应的免疫治疗也不应只强调一个方面，而在于重建严重感染患者的免疫平衡稳态。因此，免疫调节主要在于上调或下调患者免疫水平，恢复患者机体免疫功能的平衡：(1)下调患者免疫水平：主要是针对过度炎症介质反应，给予糖皮质激素等治疗。(2)上调患者免疫水平：针对免疫功能低下或缺陷的患者早期给予免疫球蛋白(欧洲已有相应的浓缩免疫球蛋白制剂)、胸腺肽、全血及新鲜血浆等，通过改善机体免疫状态促进重症肺炎对治疗的反应。同时，器官功能支持治疗亦很重要，包括机械通气、营养和液体支持以及血液净化治疗。正确认识病理生理实质，有针对性地对因