入院病情怎么填.pptx

入院病情怎么填

病案管理科

病历首页入院病情如何规范填写？

1.有：入院时组织学确诊或者临床确诊。

如:肺癌，入院时病理已经明确。

如:贫血，临床通过血红蛋白浓度在入院时就可判断。

2.临床未确定：出院诊断在入院时必须有被提及。

如:肺癌，入院初步诊断有提及肺部占位、肺部阴影、肺癌可能等，通过手术确诊了肺癌，入院病情为临床未确定。

3.情况不明：经过入院检查后新发现的。

如:肺癌，入院时未提及肺占位，住院期间做了胸部CT发现肺占位，通过手术、病理检查最后确诊为肺癌，入院病情为情况不明，因为肿瘤不可能是住院期间才长的。

又如:肾结石，入院检查后发现的，入院病情应该为情况不明，因为结石同样不可能是住院期间一时半会才产生的，入院病情如果填写无，则意味着是医院给病人肾里放了块石头。

4.无：在住院期间新发生的，重点在于新发生。

如:术后并发症、院内坠床导致骨折、对住院期间所用药物产生的不良反应等。

第四种情况：入院病情为无

一般原则上入院病情为无的诊断不应作为主要诊断。

第四种情况：入院病情为无

医院获得性问题，分两种情况：1.因病情进展自然发生的；2.因医疗机构医疗质量问题导致给患者造成伤害的。

如一个术后并发症经过循证医学证明是不可避免的，则可以作为主要诊断，反之循证医学能够证明该问题是可以避免的，则不可以作为主要诊断。

因为医疗机构医疗质量问题造成的，即便该疾病消耗医疗资源最多，对患者危害最大，住院时间最长，是绝对不能作为主要诊断。

入院病情为无：特殊约定主要指第二十一条：产科的主要诊断是指产科的主要并发症或者合并症。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

对于产科这个较特殊的主诊原则，因为产科基本上入院都是来生产，所以分娩方式作为主诊不大具有特异性，产科并发症作为主诊更具有统计学意义。

案例一

女性患者，54岁，突发胸、胸痛，呈压榨性、急诊心电图提示急性前壁心肌梗死，既往有高血压病史。入院后行PCI治疗后出院。

主要诊断：急性前壁心肌梗死入院病情：（1）

其他诊断：高血压入院病情：（1）

案例二

中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断为克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果行抗感染治疗，病愈出院。

主要诊断：克雷伯菌败血症入院病情：（2）

其他诊断：脓毒性休克入院病情：（4）

案例三

患者女性，28岁，因鼻塞三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔成形术，术后病情好转出院。

主要诊断：鼻中隔偏曲入院病情：（1）

其他诊断：慢性鼻窦炎入院病情：（1）

案例四

男性，78岁，因肺部感染10余天入院，既往有高血压病史十年入院后抗感染对症治疗，住院治疗2天后突发意识丧失，行CT提示脑出血，后转入重症监护室继续治疗7天，期间诊疗无效死亡，临床主要诊断循环衰竭。

主要诊断:脑出血入院病情：（3）

其他诊断:循环衰竭入院病情：（4）

肺部感染入院病情：（1）