养老家庭照护床位服务意向书、综合评估表、适老化改造和老年用品配置清单、养老家庭照护床位服务协议（范本）.docxVIP

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附件：1.养老家庭照护床位项目申请表（老年人）

2.镇街养老家庭照护床位建设意向老年人名单

3.大兴区养老家庭照护床位建设项目申请表（养老服务机构）

4.大兴区养老家庭照护床位服务意向书（范本）

5.大兴区养老家庭照护床位综合评估表

6.老年人居家适老化改造和老年用品配置推荐清单

7.大兴区养老家庭照护床位服务协议（范本）

附件1

XX镇街养老家庭照护床位项目申请表

老人姓名

性别

□男□女

出生日期

身份证号

户籍所在地（精确到社区）

居住地址（精确到门牌号）

老人身体状况

□重度失能□重度残疾

老人保障状况

□特困□低保□低收入

意向服务机构

附件2

XX镇街养老家庭照护床位建设意向

老年人名单

序号

姓名

身份证号码

居住地址

联系人

联系电话

1

2

3

4

5

6

7

…

附件3

大兴区养老家庭照护床位建设项目申请表

申请单位名称

备案编号

统一社会信用代码

联系人

联系电话

依据《大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行）》相关规定，我单位运营的（服务机构名称）满足成为大兴区养老家庭照护床位服务机构的条件，现拟申请在镇街建设张养老家庭照护床位。

特此申请。

（单位盖章）

年月日

街道（乡/镇）意见：

（盖章）

年月日

区民政局意见：

（盖章）

年月日

附件4

大兴区养老家庭照护床位服务意向书（范本）

甲方（服务机构）：

服务电话：

营业地址：

乙方（老人）：身份证号码：

照护者：￡家人￡保姆￡其他

现家庭住址：

监护人（委托人）姓名：

联系电话及电子邮箱：

按照《大兴区养老家庭照护床位建设管理实施细则（试行）》的规定，经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下协议：

乙方有意向申请接受甲方为其提供养老家庭照护床位服务，甲方根据乙方的申请，对乙方进行综合能力评估，若乙方确定接受养老家庭照护床位服务，届时双方另行签订服务协议，约定服务内容及双方权责义务。若乙方最终未接受养老家庭照护床位服务，前期享受的适老化改造补贴费用由乙方自行承担。

甲方（盖章）乙方姓名：

代表签字：监护人（委托人）签字：

年月日年月日

附件5

大兴区养老家庭照护床位综合评估表

姓名：

性别：□男□女

出生日期：

身份证号

家庭地址

民族

□汉族□少数民族_____

宗教信仰

□无□有_____

文化程度

□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上

职业

□商业、服务业人员?□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员?

□专业技术人员?□其他

婚姻状况

□未婚□已婚□离婚□丧偶

医疗费用

支付方式

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助

□商业医疗保险□全公费□全自费□其他

居住状况

□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住

□与非亲属关系的人居住

经济来源

□退休金□子女补贴□亲友资助□其他补贴

居住环境

□电梯□无障碍通道□卫生间无障碍设施

□平房□家庭无障碍扶手□远程监护

□护理床□无线网络

监护人姓名：

性别：□男□女

联系