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肾内科2024年04月发布连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)解读
CONTENTSCRRT因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响CRRT模式CRRT滤器置换液补充形式与CRRT治疗剂量CRRT特殊情况下抗菌药物调整策略CRRT期间各类抗菌药物使用基本原则抗细菌药物抗真菌药物患者因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响
CRRT因素对CRRT中抗菌药物剂量的影响CRRT模式CRRT滤器置换液补充形式与CRRT治疗剂量301
CRRT不同模式及治疗剂量使药物清除存在差异,抗菌药物剂量调整时应综合考虑患者接受CRRT的模式及治疗剂量。(推荐级别:强推荐)推荐意见1连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)解读
3种主要清除方式包括:血液滤过、血液透析以及血液透析滤过,不同模式的清除方式其液体置换机制不同。CRRT主要治疗模式持续静脉-静脉血液滤过CVVH清除机制对流作用,指溶质伴随溶剂通过半透膜的移动,其不受溶质分子量和浓度梯度差的影响,跨膜动力是膜两侧的静水压差,治疗时需使用置换液。持续静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF)CVVHDF同时结合了对流和弥散机制,溶质通过浓度梯度及压力梯度清除,治疗时需要同时使用置换液和透析液。持续静脉-静脉血液透析CVVHD清除机制弥散作用,指溶质依靠膜两侧浓度差跨膜转运,治疗时需使用透析液。一、CRRT模式模式在静水压力驱动下,中、小分子药物易进行跨膜转运。模式CVVHD模式下,小分子药物易从高浓度侧通过弥散作用向低浓度侧转移。与弥散模式相比,对流模式可去除分子量较大的药物。针对不同CRRT模式,有研究认为药物的清除效率为CVVHDFCVVHDCVVH。
(二)CRRT滤器药物通过滤器的能力01筛分系数(sievingcoefficient,SC)02饱和系数(saturationcoefficient,SA)SC和SA分别表示超滤液(SC)和透析液(SA)中溶质浓度与血液溶质浓度的比值。SC或SA=0代表所有药物不能通过滤器SC或SA=1代表所有药物可以通过CRRT滤器一项“CATCH”前瞻性研究发现,利福平、替考拉宁、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、万古霉素、复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑-甲氧苄啶)在CVVH期间均具有较高的SC,提示CVVH对上述抗菌药物清除率有较大的影响。CRRT滤器在通透性、膜材料和膜面积方面的不同,可导致药物清除率存在差异。
(二)CRRT滤器置换液补充形式01前稀释02后稀释前稀释指置换液在滤器前与血流混合。CRRT治疗剂量是透析液流速(Qd)和超滤液流速(Qf)的总和。研究表明,较高的治疗剂量会增加某些药物的清除率,可能需要更高的抗菌药物剂量。CRRT治疗剂量计算如下:一般来说,CVVHD模式下的清除率(CLCVVHD)=Qd×SA;CVVHDF模式下的清除率(CLCVVHDF)=(Qf+Qd)×SA;CVVH后稀释模式下的清除率(CLCVVH(post))=Qf×SC,而CVVH前稀释模式下的清除率(CLCVVH(pre))尚需考虑血液流速(Qb)和置换液流速(Qrep)的影响,CLCVVH(pre)=Qf×SC×Qb/(Qb+Qrep)。置换液补充形式可分为前稀释与后稀释。后稀释指置换液在滤器后加入。在后稀释模式下,血浆直接进入滤器,药物清除率与流速及SC相关。前稀释模式下,血浆在进入滤器前被稀释,因此药物浓度在滤过前被稀释,前稀释相比后稀释模式CRRT对其清除减少。
药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响802
CRRT期间抗菌药物剂量调整应考虑药物特性,如分子量、蛋白结合率、表观分布容积(apparentvolumeofdistribution,Vd)和药物清除途径。(推荐级别:强推荐)推荐意见2连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)解读
药物特性对CRRT中抗菌药物剂量的影响CRRT中药物清除受其自身特性的影响(表2)。分子量、蛋白结合率、Vd和药物清除途径被认为是CRRT期间PK参数的重要影响因素。Vd较大的药物(≥2L/kg)在血管外分布广泛或组织亲和力较高,反之,Vd较小的药物则在血管内浓度较高。亲脂性药物往往具有较大的Vd,受到较少的肾脏清除,不易经由CRRT清除,因此Vd较大的药物通常不需要调整剂量。Vd较小的药物多数为亲水性药物,大多数亲水性药物以原形经肾脏清除,因此Vd较小的药物更容易被CRRT清除,往往需要调整药物剂量。CRRT作为持续治疗手段,可能导致组织中药物重新分布而进入血管,从而提高药物清除率。药物清除率是指单位时间内血浆中的药物被完全清除的总量,即清除率=药物清除速率/血药浓度。总清除率是指药物在不同器
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