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选择性缄默症

一概述

选择性缄默症(SM)是一种精神障碍，是患儿在某些需要言语交流的场合持久地〃拒绝〃说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。SM是一种少见疾病，多在3?5岁起病，女孩比较多见。世界卫生组织疾病分类-10(ICD-10)将SM定义为具有正常或接近正常言语或语言能力的儿童，在某些特定场合明显由于情绪因素导致言语能力丧失，强调感情障碍是引起SM的重要病因基础。

随着社会压力增加、社会矛盾增多、社会流动性加大、家庭问题和家庭矛盾增多，引发SM的因素增多，国内SM患儿不但存在，还有增多趋势。

二病因

本症一般无脑器质性原因。目前认为因精神因素作用于具有某些人格特征的儿童而产生，可能与以下几个原因有关：

性格特征

患儿病前往往具有敏感、胆小、害羞、孤僻、脆弱、依赖等性格特征，患儿的父母常有人格异常和精神障碍。

发育成熟延迟

患儿虽然已经获得语言功能，但开始说话的时间比正常儿童明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。

心理社会因素患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等，有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。

三临床表现

本症大多于3?5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或对陌生的人。

少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话。缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用〃是〃、〃不是〃、〃要〃、〃不要〃等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。

这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的人讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。

四检查

SM的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查（如脑电图、头颅影像学、事件反应电位）等，相关检查都是必要的。

五诊断

诊断依据:

在需要言语交流的场合〃不能〃说话，而在另外一些环境说话正常；

持续时间超过一个月；

无言语障碍，没有因为说外语（或不同方言）引起的言语问题；

由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响患儿的生活；

没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。

六治疗

心理治疗

是最早应用、目前仍广泛应用于SM的治疗。心理学家认为SM是一种心理疾患，是社会恐怖症的一种表现类型，躯体或精神创伤是SM的根源，主张精神分析，心理治疗。心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的，强调个体化治疗，具体方法有心理暗示、心理辅导、精神分析法、认知治疗等。心理治疗是一个长时间过程，不能证实心理治疗是否真的有效。

行为治疗

是心理治疗的一种特殊形式。SM是一种行为障碍，常发生于有社会焦虑症、非常害羞的孩子，因此需纠正行为方式。研究证实行为治疗有显著疗效，新研究显示行为治疗可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法等。

家庭治疗

包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，给患儿创造一个适宜的家庭环境，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励，如患儿主动与客人交流包括给以适度鼓励，不强迫患儿说话；邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中同他们进行交流。不鼓励患儿使用其他的方式交流，诱导鼓励患儿交谈。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。

学校和社会环境的参与和支持

给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告知配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，小范围内患儿单独回答，老师或同学言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。

药物治疗

SSRI类药物氟西汀用于治疗SM有效。患儿焦虑减轻，症状改善，在公共场合说话逐渐增多，改善程度