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动土、基坑安全作业票

编号：

申请单位：

申请人

作业时间：

作业地点：

作业内容：

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、如需要附图）

作业方式：

动火级别：

负责人及人数

监护人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

□碰撞/檫碰□锐器致伤□电击□异物/工件飞溅□人员受困□作业面伤害

安全措施

完成情况

确认人

作业前

1.1作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

是/否/不适用

1.2地下电力电缆、地下供排水、消防管线、工艺管线并确认保护措施已落实

是/否/不适用

1.3已按作业方案图规划线和立桩

是/否/不适用

1.4现场防火、灭火措施是否落实

是/否/不适用

1.5作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

是/否/不适用

1.6现场夜间有充足照明

是/否/不适用

1.7深基坑作业应按照规定编制和审批安全专项施工方案

是/否/不适用

1.8其他补充安全措施：

是/否/不适用

作业中

2.1作业过程中各项安全措施和设备是否正常有效

是/否/不适用

2.2作业过程中人员是否有违章行为

是/否/不适用

2.3现场隔离措施及安全警示标志是否到位，且无损坏和缺失

是/否/不适用

2.4现场作业人员身体状态是否符合要求，监护人是否到位

是/否/不适用

2.5对于一定深度的基坑已进行放坡处理和固壁支撑

是/否/不适用

2.6人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

是/否/不适用

2.7作业过程中如发现未知的电缆、管线以及不能辨识物品停止作业

是/否/不适用

2.8基坑周边及底部是否按照要求设置排水设施

是/否/不适用

2.9坡顶地面是否有明显裂缝，周边建筑物明显变形

是/否/不适用

作业人员交底签名

交底人签名：

被交底人签名：

申请单位意见：

签字：

时间：

监理部门意见：

签字：

时间：

建设部门意见：

签字：

时间：

作业后

完工验收，现场已清理干净，且无安全隐患遗留，确认现场处于安全状态，已恢复正常状态。

施工部门签字：

监理部门签字：

建设部门签字：